提示："双控预算机制"既医保区域总额预算控制、机构预算控制（机构预算控制下实行门诊住院预算总控），医院被戴上了增收的"紧箍咒"，收入遇到了"天花板"，医院面对医保"紧平衡"，如何加强精益运营管理，化解对医院经济的影响和冲击，值得医院"思考"。

　　

"双控预算机制"重大杀器，不仅纠偏了单一区域总额预算管理下取消机构预算总额"抢饭吃"，导致的"通缩贬值"难题，更加有利于医保基金安全与风险可控，也有利于倒逼医院精益运营，还有利于强基层建立分级诊疗体系，伴随着人口老龄化加速就医需求增加的现实，正在成为医保部门管用高效措施的大趋势，正在重塑医疗行业体系，对各家医院都会带来较大的影响和冲击。

　　

一、区域总额预算机制存在的不足

　　

现行区域总额预算，采用的市场竞争原理，取消了机构预算定额，鼓励区域医疗机构在区域医保预算总额基金池中"抢饭吃" ，未能充分考虑医疗机构的功能定位、学科建设及患者需求变化。

　　

1、核心问题： "大锅饭"下的"公地悲剧"。区域总额是固定的，但缺乏对单个机构行为的有效约束。

　　

2、主要弊端：

　　

过度服务/分解住院： 医院为在总额耗尽前多"抢"份额，可能诱导需求、提供不必要的服务或分解住院以增加服务人次/点数。

　　

推诿重症/成本转嫁： 医院可能推诿治疗成本高、风险大的重症患者（因其消耗点数多但可能"不划算"），或将这些成本转嫁给患者（如使用目录外项目、自费项目）。

　　

"劣币驱逐良币"： 规范经营的医院可能因"抢"不过激进的医院而吃亏，形成逆向激励。

　　

基金"通缩贬值"： 区域总额在快速增长的需求（尤其老龄化）下显得不足，加上各机构"抢食"行为，导致医保基金的实际购买力下降（即单位点数对应的价值被稀释）。

　　

预算软约束： 对单个机构缺乏硬性预算上限，控费压力和责任不明确。

　　

二、双控预算机制原理

　　

双控预算机制，即医保区域总额预算控制和机构预算控制相结合的管理模式。在区域总额预算控制方面，医保部门根据当地的医保基金收入情况、医疗服务需求、人口结构等因素，科学合理地确定医保基金的区域总额预算。在机构预算控制方面，医保部门根据医疗机构的历史数据、服务能力、服务质量等因素，为每家医疗机构设定合理的预算总额，并将机构预算总额进一步细分为门诊预算总额和住院预算总额。

　　

1、核心设计： 区域总额预算 + 机构预算控制（包含门诊+住院总控）。两个层级预算相互嵌套、共同作用。

　　

2、运作逻辑：

　　

医保部门： 基于历史数据、服务量预测、基金收入、政策目标（如强基层）等因素，科学核定区域年度医保基金支出总额。

　　

医保部门： 在区域总额框架内，根据各医疗机构的级别、功能定位、服务能力、历史绩效、区域规划、病种结构等因素，将预算额度分解到每家医疗机构，形成机构年度总控额度（含门诊和住院）。这通常是一个相对刚性的"天花板"。

　　

医疗机构： 必须在分配给自己的机构总控额度内提供医疗服务、结算医保费用。超出部分医保可能拒付、少付或要求医院分担（如结余留用、超支分担）。

　　

动态调整与考核： 可能结合服务量、CMI值、DRG/DIP支付、绩效考核结果等进行月度/季度预付、年终清算和预算调整。

　　

关键点： "双控"的核心是机构预算的硬约束，它明确了每家医院可用的医保资金上限。

　　

通过双控预算机制，医保部门可以有效地控制医保基金的支出，确保医保基金的安全与可持续发展。同时，医疗机构在预算总额的约束下，会更加注重成本控制和医疗服务质量的提升，主动优化医疗服务流程，合理配置医疗资源，减少不必要的医疗费用支出。这种机制不仅有利于医保基金的合理使用，也有助于推动医疗机构的精益运营和高质量发展。

　　

三、双控预算机制对各级医疗机构的影响和冲击

　　

1、普遍性冲击（所有医院）：

　　

收入增长刚性约束： 收入触及"天花板"，规模扩张型增长模式终结。

　　

运营压力剧增： 必须在有限预算内平衡服务量、成本和质量，对成本控制、效率提升、病种结构优化要求极高。

　　

现金流压力： 预付、考核、清算机制可能导致现金流不确定性增加。

　　

内部管理挑战： 需要建立精细化、数据驱动的运营管理体系，整合财务、临床、医保、信息等部门。

　　

2、差异性影响（不同级别医院）：

　　

（1）对三级医院的影响

　　

三级医院作为医疗服务体系的龙头，通常承担着疑难病症的诊治、医学科研和教学等重要任务。在双控预算机制下，三级医院面临着收入增长受限的挑战。由于预算总额的限制，三级医院不能再像以往那样通过大规模扩张业务量来增加收入，必须更加注重医疗服务的质量和效率，提高医疗技术水平，优化病种结构，减少不必要的医疗服务，以降低医疗成本，提高医保基金的使用效益。

　　

双控预算机制促使三级医院加强学科建设和人才培养，提升医院的核心竞争力。三级医院需要集中资源发展优势学科，开展新技术、新项目，提高疑难病症的诊治能力，吸引更多的患者前来就医。同时，三级医院还需要加强与基层医疗机构的合作，建立双向转诊机制，引导患者合理分流，实现医疗资源的合理配置。

　　

（2）对二级医院的影响

　　

二级医院在医疗服务体系中处于承上启下的位置，既承担着一定的常见病、多发病的诊治任务，又需要为三级医院输送疑难病症患者。在双控预算机制下，二级医院面临着较大的生存压力。一方面，二级医院的预算总额相对有限，需要在有限的资源下提供优质的医疗服务；另一方面，二级医院需要与三级医院和基层医疗机构竞争患者资源，必须找准自身的定位，突出特色专科建设，提高医疗服务质量和水平，以吸引更多的患者。

　　

二级医院需要加强成本控制，优化内部管理流程，降低运营成本。通过精细化管理，合理控制药品、耗材的使用，提高医疗设备的利用率，减少浪费现象。二级医院还需要加强与医保部门的沟通与协调，争取合理的医保政策支持，确保医院的正常运营和发展。

　　

（3）对基层医疗机构的影响

　　

基层医疗机构是医疗服务体系的网底，承担着居民的基本医疗和公共卫生服务任务。在双控预算机制下，基层医疗机构迎来了发展的机遇。由于医保部门对基层医疗机构的预算总额进行了合理安排，并且通过政策引导患者向基层医疗机构分流，基层医疗机构的业务量有望增加。基层医疗机构应抓住这一机遇，加强自身建设，提高医疗服务能力和水平，为居民提供更加便捷、高效、优质的医疗服务。

　　

基层医疗机构需要加强人才队伍建设，提高医务人员的业务素质和服务能力。通过开展培训、进修等活动，提升医务人员的专业技术水平。基层医疗机构还需要加强与上级医疗机构的合作，建立远程医疗服务平台，实现医疗资源的共享，提高基层医疗机构的诊疗水平。同时，基层医疗机构要充分发挥自身在公共卫生服务方面的优势，做好居民的健康管理工作，预防疾病的发生，降低医疗费用的支出。

　　

四、双控预算机制需要注意的事项

　　

1、预算分配的科学性与公平性：

　　

挑战： 如何设定合理的区域总额？如何公平、透明、精准地将额度分配到每家机构？指标权重（历史数据、服务量预测、CMI、成本、功能定位、政策导向等）如何设定？避免"一刀切"或"人为因素"过大。

　　

注意事项： 建立基于大数据分析、专家论证、多方协商（医院参与）的精细化、动态化预算分配模型。公开分配规则和主要参数。考虑地区差异、机构差异（如教学医院、传染病院等特殊职能）。引入基于价值的分配因素（如质量、效率、患者满意度）。

　　

2、避免医疗服务供给不足与质量下降：

　　

风险： 硬性预算约束下，医院可能选择：

　　

推诿病人： 尤其高成本、高风险的复杂病例或医保患者。

　　

降低服务强度/质量： 减少必要检查、用药、治疗，缩短住院日（过早出院）。

　　

成本转嫁： 增加自费项目、分解收费、诱导患者院外购药/检查。

　　

注意事项： 强化医保智能监控和飞行检查。完善配套支付方式改革（核心）： 大力推行以DRG/DIP为主的病种/分值付费，并与预算控制紧密结合。DRG/DIP通过"同病同价"或"同分值同酬"的内在机制，能更有效地引导医院关注成本、效率和质量（CMI值），避免单纯控费导致的负面行为。同时，建立严格的医疗质量、患者安全、服务满意度考核评价体系，并将考核结果与预算分配、支付清算强挂钩（如"结余留用、合理超支分担"需建立在质量达标基础上）。加强患者投诉和反馈机制。

　　

3、"结余留用、合理超支分担"机制的完善：

　　

挑战： 如何定义"合理超支"？分担比例如何设定？结余留用资金如何合规使用以激励医院持续改进？

　　

注意事项： 明确超支的界定标准（如突发公共卫生事件、重大政策调整、收治极危重病例等）。建立科学的超支评估和分担机制。确保结余留用政策清晰、稳定，资金可用于医院发展、人员激励、技术提升等，真正起到正向激励作用，避免"鞭打快牛"。

　　

4、信息系统与数据支撑：

　　

挑战： "双控"的精细化管理高度依赖实时、准确、全面的医保、医疗、财务数据。医院内部HIS、财务、医保、成本系统需高度集成；医保经办机构需强大的数据监控和分析平台。

　　

注意事项： 加大投入，升级改造医保结算系统和医院信息系统，实现数据标准化、互联互通。建立实时监控和预警机制，让医院能随时掌握预算执行进度、病种成本、效率指标等关键数据。医保部门需提升大数据分析能力，支持科学决策。

　　

5、医院内部管理转型的挑战：

　　

挑战： 医院需从"收入中心"转向"成本中心+价值中心"思维。需要建立覆盖全院、全员、全过程的精益运营管理体系，涉及战略调整、组织变革、流程再造、绩效改革、成本核算、临床路径优化等。

　　

注意事项： 医院管理层需高度重视，将精益运营提升到战略高度。加强全员培训，转变观念（从"多收多得"到"优劳优得、降本增效"）。建立专业的运营管理部门，配备懂医疗、财务、医保、信息、管理的复合型人才。改革绩效分配制度，将CMI值、成本控制、质量安全、效率指标、预算执行情况等核心运营指标纳入考核，引导临床科室行为转变。加强精细化的病种成本核算和临床路径管理。

　　

6、监管与协同：

　　

挑战： 监管难度加大（隐蔽的推诿、成本转嫁等）。医保、卫健、财政等部门间政策协调。

　　

注意事项： 医保部门加强监管科技应用（AI智能审核）。卫健部门加强医疗行为规范和质量管理。建立多部门协同机制，确保政策目标一致（控费、提质、增效、分级诊疗）。畅通医院申诉和沟通渠道。

　　

7、应对差异化需求的灵活性：

　　

挑战： 不同地区、不同类型医院（综合/专科/基层）、不同发展阶段医院的需求和能力差异大。

　　

注意事项： 政策实施不宜"一刀切"，在坚持"双控"大方向下，允许地方和机构层面有一定探索和调整空间（如预算分配模型参数的微调、过渡期安排）。对承担特殊公共卫生职能或收治特殊病种（如罕见病）的医院给予适当政策倾斜。

　　

五、总结与启示

　　

医保"双控预算机制"作为当前医保改革核心举措的必然性及其对医院产生的颠覆性影响。这不仅仅是控费手段，更是重塑医疗行业生态、推动医院高质量发展的强力杠杆。对医院而言，"双控"意味着"增收天花板"的硬约束时代真正来临。化解冲击、实现可持续发展的唯一出路在于：

　　

1、拥抱变革，转变思维： 彻底摒弃规模扩张的旧模式，树立"精益运营、价值医疗"的新理念。

　　

2、苦练内功，精益管理：

　　

（1）深化支付方式理解与应用： 尤其要精通DRG/DIP等病种/分值支付工具，用于内部成本核算、绩效管理和临床决策支持。

　　

（2）构建精细化运营体系： 建立强大的运营管理部门，整合数据，驱动战略决策和日常管理。

　　

（3）狠抓成本控制与效率提升： 优化流程，降低物耗、能耗、人力成本，提高床位周转率、手术室利用率等。

　　

（4）优化病种与收入结构： 聚焦提升技术含量和CMI值，发展优势学科，合理控制低效服务。

　　

（5）改革绩效分配： 将成本、效率、质量、安全、预算执行等核心运营指标，纳入誉方医管"多维价值积分驱动绩效管理模式"，采用积分法应对医保支付政策变化。

　　

（6）科技赋能，数据驱动： 加大信息化投入，实现数据互联互通，为精益管理提供精准支撑。

　　

（7）加强沟通，争取政策： 积极与医保等部门沟通，反馈运行中的问题，争取合理的预算分配和政策支持。

　　

总之，"双控预算机制"的全面落地，必将加速医疗行业的深度洗牌。那些能率先实现精益转型、有效控制成本、提升医疗价值、并主动适应分级诊疗趋势的医院，将在新的医保治理格局中赢得竞争优势和生存空间。这不仅是经济上的"思虑"，更是关乎医院长远发展的战略抉择。