8月5日，广东省医保局发布《关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》（以下简称“《通知》”），规定从2026年1月1日起，普通门诊按人头付费。

01 什么是按人头付费？

按人头付费是一种医保支付方式。

• 支付定额：医保部门根据医疗机构签约或选定的参保人数（患者），以及确定的人均付费标准（人头费），每月向医疗机构支付费用。
• 支付原则：结余留用、超支不补

举个简单的例子：

某诊所当月签约的参保人数为100人，人头费为100元/人，那么下月初医保局就会支付100*100=10000元给该诊所，作为上个月诊所的医保结算费用。无论上个月患者在诊所实际花了多少钱，10000元都全部“包干”，有剩的诊所自己留用，超过了医保局也不补。

大家肯定都担心：给的费用太少怎么办呢？《通知》也明确了人头付费标准的确定原则：

1. 动态调整：各市医保局基于总额预算管理，科学确定年度按人头付费标准，并动态调整。

2. 向特定群体倾斜：对老年患者和儿童患者占比高的医疗机构，适当提高人头付费标准。

3. 精细化分组：可根据参保人年龄分布、疾病构成等因素划分为若干年龄分组，为不同分组设定不同的付费标准。

4. 创新探索：可根据参保人实际就诊人次、服务类型，结合患者年龄、就诊频次、疾病严重程度等调整系数，计算“有效就诊人头点数”进行付费。

也就是说人头费的计算方式并不是“一棍子打死”，还是可以根据实际情况进行调整。

总结一下“按人头付费”：

• 医保按人头支付每月费用
• 没花完诊所自己留着，多花了诊所自己出钱
• 人头费标准科学测算

02 按人头付费对诊所有什么影响？

按人头付费最大的影响就是：超过了医保给的费用，就得诊所自己掏钱。那医保支付的费用到底够不够用？我们来算笔账。（以下数据由ABC客户提供，仅作为参考）

以广州为例：

城镇职工每年每人门诊统筹大约可以报销8000元，除去医院和药店，假设诊所可以报销4000元。
医保每人每年支付约1300元，中间就存在约2700元的最大差额，理论上可能需要诊所垫付。

所以诊所需要思考1个问题：如何将患者实际看病费用，尽量控制在医保支付费用范围内？

这里也给各位老师几个建议：

1. 从“被动治疗”转向“主动健康管理”，通过提升效率、预防疾病、规范诊疗来控制总成本。

2. 严格遵守常见病临床路径，避免过度检查和不合理用药。

3. 提升医生对常见病的精准诊断和处理能力，避免患者多次无效治疗。

4. 管理者通过诊所系统数据统计，掌握医生统筹、自费的支付金额及占比，平衡医保支出比例。

5. 根据患者需求设计分层医疗服务体系，分为医保支付基础项目、医保+自费进阶项目、纯自费高阶服务项目，减轻对医保的依赖。

“按人头付费”本质是减少浪费，将医保基金用在“刀刃上”，也意味着未来医保发展越来越科学透明。