药店“商保药”遇冷，本质上还是医疗支付体系转型期的阵痛。尽管国家医保局推出商保创新药目录试点，但首批96种药品在药店的动销困境，折射出支付场景、用户认知、产业逻辑三重矛盾的交织。

困局根源：支付体系与需求错配

1. 支付场景的结构性缺失：

商保创新药目录虽定位为医保补充，但当前仅DTP药房和双通道药店具备承接能力，全国60万-70万家普通药店中，超70%未接入商保直付系统。【1，见2025年7月1日，《北京商报》文章“创新药支付分水岭”。2，见2025年7月11日，《上观新闻》文章“2025年医保目录调整今天正式启动，首次增设的“商保创新药目录”是什么？”】

患者需“先自费、后理赔”，流程繁琐且周期长，导致购买意愿低迷。即便在广州试点，22家医院实现一站式结算，但药店端仍存在系统对接滞后问题。【2025年4月16日，《南方+客户端》文章““穗新保”首个产品落地，能否破解创新药支付困境？”】

2. 用户认知与商保价值的割裂  

消费者对商保支付的认知停留在“住院报销”层面，超70%受访者不知商保可在药店使用。【2025年7月1日，《北京商报》文章“创新药支付分水岭”】

这种认知鸿沟在慢病群体中尤为显著：4亿-5亿慢病人群中，仅少数人了解商保可覆盖集采落标原研药或慢病用药升级需求。【2025年7月1日，《北京商报》文章“创新药支付分水岭”。2025年3月30日，《央广网》文章“首版丙类目录计划年内发布 如何构建商保与医药融合新格局？”】

数据显示，2024年创新药销售额1620亿元中，商保支付仅占7.7%，个人自付比例高达49%。

3. 商保资金池与创新药成本的失衡  

商保创新药目录过度聚焦高精尖品种（如CAR-T疗法年费用超百万元），但惠民保等普惠型商保增长乏力——2023年特药赔付仅15亿元，难以支撑大规模支付。这种“小众目录”导致药店备货风险高：某连锁药房首批采购的10种高价药中，3个月内仅售出2盒，库存周转率不足医保药品的1/5。

破局路径：重构商保逻辑与产业生态

1. 从高精尖到普惠：广义商保的价值突围  

北京慧保福达董事长龚刚曾提出的“广义商保”概念，正在广州试点中落地：“穗新保”通过“创新药械基本包+升级包”组合，覆盖100多种高值药械，并在22家医院实现“医保+商保”一站式结算，截至2025年5月赔付金额达23.4亿元，新增待遇惠及229人次。这种模式将商保从“奢侈品”变为“必需品”，例如将集采落标原研药纳入保障，使慢病患者年用药成本降低30%-50%。

2. 技术驱动支付流程再造  

湖北省的医保商保同步结算系统提供了范本：患者在医院或药店结算时，系统自动计算医保、商保和自付金额，无需垫付和跑腿。这种“数据多跑路”模式使理赔时效从平均20天缩短至实时完成，对账准确率达100%。药店端可通过接入医保商保统一接口，实现“扫码即报销”，例如广州某连锁药房在接入系统后，商保药销量环比增长120%。

3. 药店转型：从卖药到健康管理  

中小药店应深耕慢病管理场景：通过建立健康档案、用药追踪等服务黏住核心客群，再嫁接商保工具提升支付能力。例如，上海某社区药店与保险公司合作，为糖尿病患者提供“基础用药+定期检测+商保报销”套餐，患者年自付费用从8000元降至3000元，药店客流量增长40%。龚刚强调：“与其争夺1%的创新药市场，不如激活99%的慢病需求”。

未来趋势：双轨制下的生存法则

1. 政策协同与技术整合

创新药商保目录将于2026年1月落地，医保与商保结算接口打通也将进入倒计时。国家医保局明确，商保创新药目录药品不计入医保自费率指标，这为药店拓展商保业务提供了政策空间。但需警惕商保控费趋势——美国PBM公司通过带量压价使药价降低40%，药店毛利率可能从30%压缩至15%。

2.分层竞争与生态合作

头部连锁可聚焦DTP药房和惠民保对接，例如上海某连锁通过“DTP药房+特药直付”模式，商保药销售额占比达35%。中小药店则应绑定区域商保公司，开发“慢病管理+商保”产品。广州某药店与地方险企合作，将100种慢病用药纳入商保直付，客单价提升至医保销售的2.3倍。

3. 消费者教育与价值重构

需通过“线上+线下”立体教育提升认知：例如，在药店铺设智能终端，实时展示商保报销比例；开发APP为患者提供“用药-报销-健康监测”全流程指引。武汉某药店试点后，顾客商保使用率从5%提升至35%，其中70%为慢病患者。

商保支付的浪潮已至，但药店的转型不能停留在“贴标签”层面。唯有将商保工具与4亿慢病人群的真实需求深度绑定，通过技术优化支付流程、通过服务创造增量价值，才能在医保控费与商保控费的双轨制下找到生存空间。正如龚刚所言：“药店的未来不在货架上，而在健康管理的闭环中”。这既是挑战，更是重塑行业格局的历史性机遇。

提升药店对商保药的服务能力，需针对当前支付场景缺失、专业能力不足、用户认知薄弱等核心痛点，从系统支撑、专业服务、场景适配、生态协同等多维度发力。具体可从以下几方面推进：

打通支付与系统壁垒，简化消费流程

推动系统直连与实时结算：联合保险公司、医保系统打通数据接口，实现药店系统与商保平台的实时对接，支持“购药即结算”（如广州“穗新保”的“医保+商保”一站式结算模式），替代“先自费、后理赔”的繁琐流程，降低用户使用门槛。  

标准化理赔规则与信息同步：与保险公司共建“商保药服务手册”，明确不同商保产品的覆盖药品、理赔比例、适用人群等信息，并通过系统实时更新，确保店员能快速查询、准确解释，减少纠纷。  

强化人员培训，提升专业服务能力

商保政策与产品培训：针对不同商保产品（如“医保PLUS版”“创新药包”）的保障范围、投保条件、理赔流程等开展专项培训，确保店员能主动向顾客介绍商保适配方案（如慢病人群适合的原研药商保产品）。  

药事服务能力升级：加强对商保覆盖药品（如靶向药、慢病原研药）的药理知识、用法用量、副作用管理等培训，配备专职药师提供用药咨询；对购买商保药的患者建立健康档案，跟踪用药效果，提供续方提醒、不良反应干预等增值服务，增强用户信任。  

聚焦核心人群，适配场景化服务

深耕慢病管理场景：将商保服务与慢病管理结合，例如：为高血压、糖尿病患者提供“商保+用药方案”组合（如通过商保覆盖集采外的原研药），通过定期血压/血糖监测、用药依从性管理等服务黏住客群，再引导其使用商保降低自付成本。  

分层服务高值创新药用户：对需要使用靶向药、细胞免疫药等高价商保药的患者，提供“购药前-购药中-购药后”全流程服务：购药前协助确认商保覆盖资格，购药中指导理赔材料准备，购药后联动医院跟进治疗效果，解决用户“怕麻烦、怕报错”的顾虑。  

联动多方生态，扩大服务覆盖

与保险公司共建服务网络：联合保险公司拓展商保药的覆盖范围（如将慢病常用药、集采落标原研药纳入商保目录），并争取更多直付权限（尤其针对普通药店，打破仅DTP药房能承接的限制）。  

推动医保与商保系统协同：呼吁政策层面打通医保与商保的结算接口，例如：在药店端实现“医保报销+商保补充报销”的无缝衔接，让用户直观感受到商保的“减负”作用，提升使用意愿。  

与药企共享数据：通过用户用药数据（如慢病患者的购药频率、药品偏好）与药企联动，精准预测商保药需求，优化库存管理（避免积压或断货），同时争取药企的学术支持（如新药培训、患者教育资料）。  

加强用户教育，降低认知门槛

门店场景化宣传：在药店设置“商保药服务专区”，通过海报、手册、电子屏等清晰展示商保覆盖药品清单、使用流程、案例（如“某慢病患者用商保每月省XX元”），由药师现场演示如何查询个人商保权益。  

线上线下联动科普：通过药店社群、公众号推送商保药知识（如“哪些情况能用商保买药”“理赔常见问题”），针对慢病人群开展线下讲座，邀请已使用商保药的患者分享体验，增强说服力。  

药店提升商保药服务能力的核心，是从“单纯卖药”转向“以用户需求为中心的支付+健康服务”。通过简化支付流程、强化专业服务、聚焦慢病人群、联动生态伙伴，既能让商保药从“看得见”变为“用得上”，也能帮助药店摆脱对医保的单一依赖，构建新的盈利增长点。