8月6日，《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》（下称《通知》）挂网公布。《通知》自2026年1月1日起实施，全省实施完善普通门诊按人头付费支付方式改革、探索开展门诊特定病种支付方式改革、完善村卫生站门诊服务等三项做法。

看似是医保基金与医院间的结算方式调整，实际却如石子投入池塘，涟漪势必扩散至医健行业的各个角落，每个企业、每家医院、每间诊室、每张处方，最终“飞入寻常百姓家”。

当“人头”取代“项目”

广东某大三甲医院医保办负责人李雷（化名）的办公桌上，摊开着那份粤医保发〔2025〕16号文。“结余留用，超支不补”——八个字宣告着旧秩序的终结。

过去数十年我国医保主要实行“按项目付费”模式——医院用了多少药、做了多少检查，医保就按比例支付多少费用。医保支付如同开闸放水，医院多做一项检查、多开一盒药，医保基金便多付一份钱。于是听诊器后藏着计算器，处方笺上印着利润表。金羊网一针见血：“以前个别医院靠多开药、多做检查赚钱。”

如今的规则彻底颠覆。“打包付费”模式，迫使医疗机构将“创收思维”扭转为“成本思维”。假如一家年服务万人的医院，若人头标准定为100元，百万医保资金便是全年粮草。省下的钱可装入医院口袋，超支窟窿需要自行填补。大处方、大检查、滥用耗材都将成医院的成本，而不再是利润。当过度医疗成为吞噬利润的黑洞，乱开药、大检查等“老毛病”，或将被市场规律强行矫正。

倾斜的天平：银发与童颜背后的经济账

《通知》中的设计暗藏温度。文件明文要求“向收治老年患者和儿童患者占比高的医疗机构倾斜”。可对于收治老年患者或儿童患者占比高于同级同类医疗机构平均水平的医疗机构，适当提高相应的普通门诊年度按人头付费标准。有条件的地区可根据参保人的年龄分布、疾病构成等因素，将参保人划分为若干个年龄分组，合理确定各分组按人头付费标准。这是银发与童颜背后的经济账与暖暖的人文关怀。

据老龄工作委员会办公室起草的《国家应对人口老龄化战略研究总报告》称人均医疗费用和年龄密切相关，一般情况下，60岁及以上年龄组的医疗费用是60岁以下年龄组的3-5倍，平均每位80岁及以上高龄老人的照护与医疗成本开支约为65-74岁老人的14.4倍。

根据《中国卫生健康统计年鉴2023》数据显示，0-4岁儿童的两周就诊率为24.1%，而15-44岁成人的两周就诊率为8.4%，儿童的这一比例约为成人的2.9倍，这一数据差异直观反映出低龄儿童与老龄群体易受疾病影响的生理特性以及健康服务需求上的显著特点。当某医院老年患者收治比例超出同类机构均值，其人头付费标准将获得政策性上浮。珠海、东莞更先行一步，将参保人精细划分为不同年龄组，每组匹配差异化付费标准——这是用精算技术为脆弱群体编织安全网。

基层医疗的春天

最汹涌的春潮涌动在基层。政策给予村卫生站三重赋能。纳入医保定点、参与人头费分配、承接高血压糖尿病门特服务。

资源倾斜的阳光真正照进基层。政策就像为基层医疗机构配备了"政策放大镜"，将常见病、慢性病患者的服务价值量化。家庭医生签约服务的"包干制"，把村医与村民的健康紧紧系在一起。"结余留用"的激励政策，让村医有动力为糖尿病患者制定个性化饮食方案，而非简单开方。

云浮罗定市实行“1+1+1+1+N”包干模式，医保基金对签约居民实行“按人头包干、结余留用、超支不补”，2023年已在全市推开。组建175个家庭医生团队（1名医共体总院医师+1名全科医师+1名村医+1名镇村干部共同服务N户居民），把糖尿病、高血压等慢病患者列为重点人群，建立健康档案、血糖血压监测、个性化饮食运动方案等全部纳入签约服务包。2023年全市家庭医生签约覆盖率57.91%，重点人群覆盖率78.54%，居民电子健康档案建档率96.99%，基本实现“慢病常管控”。经验入选2024年9月广东省卫生健康委《第四批基本公共卫生服务项目典型案例》。长安镇社区卫生服务中心开发“食动平衡Excel工具”，为BMI超标糖尿病患者“一对一”计算每日膳食处方和运动处方，帮助患者自测血糖、记录饮食；团队按人头获得医保结余资金后，可用于绩效分配。麻涌镇社区卫生服务中心推行“我的个性化糖尿病日记”活动，线上微信群每日提醒，线下定期集中教育；医保结余部分70%以上直接用于村医和团队绩效，激励村医主动随访、指导饮食。

医保支付方式的齿轮悄然转向，推动着医疗资源下沉的齿轮缓缓转动。村卫生站从"小病驿站"已然蜕变为"健康守门人"。

药械企业的寒冬？从“带金销售”到“价值医疗”

从资本市场表现看，多家医疗器械上市公司业绩承压。据同花顺数据，截至2025年2月5日，已有257家A股上市药械企业披露2024年业绩预告，其中121家企业预计亏损，亏损额合计逾300亿元。

其中带量采购的常态化是重要原因。生化试剂和化学发光试剂集采结果显示，糖代谢等生化类检测试剂产品价格平均降幅70%，化学发光试剂部分产品申报价格降幅高于50%即可拟中选，甚至有产品降幅超80%。曾经“带金销售”模式下，药械企业通过向医疗机构相关人员输送利益，以高价将产品打入市场并获取高额利润。带量采购直接击穿价格水分，那些依赖“带金销售”、缺乏成本控制和产品竞争力的企业，利润空间被极大压缩。

医药领域反腐行动也是一记重锤。长期以来，积弊已久，形式多样。从简单的“回扣式”药品销售，到以“福利式”会议赞助、“虚高式”交易、“定制式”招投标、“规避式”设备投放等隐蔽手段行贿。在反腐高压下，企业过往的违规销售路径被阻断，那些靠不正当手段开拓市场的企业，业务开展陷入困境。

而随着《通知》等政策的推进，医保支付方式正发生深刻变革。从普通门诊按人头付费、门诊特定病种按病种分值付费，到支持村卫生站开展门诊服务等举措，旨在促进医疗机构合理诊疗，提高医疗资源利用效率。这意味着药械企业需要提供更具性价比、更符合临床需求的产品，才能在新的医保支付体系下获得市场份额，以往靠“带金”驱动销售的模式与新政策导向背道而驰。

面对寒冬，药械企业向“价值医疗”转型迫在眉睫。真正的创新成为破局关键。企业需研发具有明显临床优势、能解决临床痛点“人无我有”的产品，让医生能在众多产品中快速做出选择。

医健产业的重生密码

大形势下，医健产业也处于关键的转型十字路口。过去的增长模式逐渐式微，而新的发展契机正悄然浮现。

5.1 从治病中心到健康管家的医疗机构

医疗机构长期扮演着疾病治疗的角色，随着人们健康意识的提升和医疗需求的多元化，这种单一模式已难以满足社会需求。乡镇医院作为基层医疗的关键一环，需建立成本核算中心。

三甲医院凭借其雄厚的医疗资源，可输出慢病管理方案，基层执行”的模式。如广东佛山的“顺德糖尿病医防协同联盟”由南方医科大学顺德医院（三甲）牵头，其核心做法包括：由三甲医院内分泌科制定《顺德区糖尿病分级诊疗技术规范》和“红黄绿”信息化转诊标准，且所有镇街医院、社区卫生服务中心按同一套路径执行；10家镇街医院与10家社区卫生服务中心均建成“基层代谢病标准化诊室”，配备同款血糖仪和随访表单；区财政依据基层机构实际管理的在册患者人头数拨付绩效奖励，实现“任务同标、考核同尺、补助同人”，该联盟在2020—2023年累计筛查2.4万人，纳入管理1万余人，区域血糖控制达标率从48%提升至61%。同时发展健康管理增值服务，如高端体检、定制化健康方案等，可有效弥补医保支付缺口，为医疗机构开辟新的收入来源。

5.2 医药企业从销售驱动到价值驱动

过往医药企业多依赖强大的销售团队推动产品销售，如今这一模式难以为继。布局基层用药市场成为新方向，开发适宜村卫生站的剂型组合，如将常见的感冒药制成便于储存和分发的小包装组合剂型，更贴合村卫生站药品管理和使用特点。提供疾病管理工具包也是关键，为医生提供包含诊断指南、治疗建议、患者教育资料等在内的工具包，助力医生达成健康指标。

探索按健康结果付费模式意义重大。以糖尿病药品为例，若药品与患者血糖达标率挂钩，药企会更加关注药品的实际治疗效果，投入更多资源进行研发和临床跟踪，推动医药企业从单纯卖药向提供健康解决方案转变。

5.3 科技企业从信息工具到决策中枢

科技在医健产业中的作用日益凸显。开发人头费智能预警系统，实时提示机构费用超支风险，能帮助医疗机构更好地管理医保资金。建立门诊病种质控平台，对53种门特诊疗合规性进行监控，提升医疗质量。

江苏南京7家试点医院通过事前-事中“人头费”智能预警，实时拦截跨机构超量开药、超次数检查，试运行2个月就产生12万条疑点数据，涉及金额2898万元。大连市医保中心的门诊统筹管控系统，依托53种门特病种规则库进行事前、事中、事后全程监控，2023年上线后使门诊统筹违规单据拒付率下降30%，年度拒付金额达578万元。安徽亳州的“互联网+智能监管”平台，通过事前提醒2.8万次、事中人脸比对防虚假住院等功能，2022年累计追回违规医保基金1573万元。

医保支付的齿轮已然转向，从按项目到按人头付费，绝不仅仅是结算方式的革新。它撼动着旧秩序的根基，驱散“创收迷雾”，重塑价值坐标。医院精打细算、回归本心。药企告别“带金”，拥抱创新。科技赋能监管，守护公平。资源倾注基层，健康可及。阵痛难免，却孕育着健康中国的春芽。成本思维替代扩张冲动，价值医疗取代过度诊疗，这场静水深流的变革，终将指向一个更高效、更公平、更温暖的未来——让每一分医保基金，都精准滴灌在健康的土壤上！