这一漂亮的数据无疑得益于国家对医保基金安全的严格监管。近年来，国家持续加大对医保基金的监管力度，不断优化资金使用效率。通过引入大数据分析、人工智能大模型等先进技术手段，医保监管能力得到了显著提升，确保医保资金能够切实用在最需要的地方。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度和医疗事业的健康持续发展。由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多，骗保行为手段多样化，隐蔽性较强，常规督导检查很难发现问题，导致欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势比较严峻。

为保障医保基金安全，针对上述监管难题，采用飞行检查+智能监管仍然是医保基金监管最主要的手段，多部门参与、聚焦重点领域是医保基金专项治理的主要形式。《统计快报》显示，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过协议处理挽回基金损失233.63亿元，查实欺诈骗保机构2008家，移交司法机关1045家、移交纪检监察机关3638家、移交卫生健康等行政部门9734家。联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名，涉案金额24.3亿元。

今年新一轮的飞检开始。4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。此前，国家医保局发文宣布，启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，各级医保部门要对照国家医保局梳理形成的违法违规使用医保基金典型问题清单。按照国家医保局的要求，3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。

值得一提的是，在今年的自查自纠工作中，零售药店首次被纳入其中。自查自纠的主体，也开始从定点医疗机构延伸至定点医疗机构和定点零售药店。

截至目前，已有陕西、河北、广西、云南、黑龙江、内蒙古等多个省/市/自治区已经开展医保基金自查自纠活动，不少地方制定了本地化的问题清单。从自纠自查发布的检查范围来看，今年在心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验6个领域的基础上，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。

不合理的高住院率、空白的医疗影像资料、男女检查项目混用……去年，国家医保局通过大数据模型筛选，公布了一系列典型的医保基金诈骗案例。与飞行检查、举报等传统发现问题的方式不同，这些案例最初是通过国家医保局实施的大数据分析揭露出来的。

可见，在医保基金监管领域，大数据的应用至关重要。随着大数据、数字化等新技术的兴起，大数据也逐渐成为基金监管不可或缺的一部分。目前国家正在构建一个基于大数据的严密监管体系，推进医保智能审核和监控工作，医保智能监管子系统正在覆盖更多统筹地区。也就是说，在提升监管准确性的同时，大数据还可以突破传统监管手段的限制，抓取到某些较为隐蔽复杂的违法违规问题。

截至目前，智能监管子系统已实现所有统筹地区全覆盖，通过大数据分析可以实现事前预警、事中干预、事后追溯的全周期闭环管理。2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。

各地医保部门也正在积极探索和应用大数据模型以提升监管效能。比如，针对医保基金监管主体多、专业性强的特点，天津市检察机关研发并运用“虚假偏瘫门特骗保”“组团空刷骗保”大数据法律监督模型，协同相关部门提供数据支持，全面收集归纳证据，通过制发检察建议推动健全医保基金综合监管机制，切实保障医保基金安全。

杭州市医保及主管部门推行“智慧监管”，零售药店安装“云监控”，医药机构运行“就医购药人脸识别系统”，全天候监管已成为常态。同时，全面应用大数据预警平台，在总结分析以往医保违规案例的基础上，利用相关数据进行“智能画像”，对团伙刷卡、结算频次异常等可疑点构建违规算法模型，及时发现问题、解决问题。

“智能技术正在成为医保基金管理的核心引擎，能够精准识别违规行为，实行全流程的动态监管，提高医保基金监管的质量和效率。”江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清认为，未来进一步做好医保基金规范管理的重点之一就是深化智能监管的应用，探索AI大模型在病例审核、费用监测等场景的应用，提升复杂违规行为的识别能力。

去年，国家出台了一系列政策措施，坚决守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。进入2025年，多项强有力的医保基金监管政策已经相继实施。

医保支付资格制度实施，标志着医保基金监管迈入到“精准到人”的新阶段。在过往的监管工作中，医保查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，而对于违法违规的个人却没有很好的手段。特别是在一些欺诈骗保案件中，个人违法违规成本较低，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

去年9月，国家医保局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，明确将医保基金监管责任到人。今年1月8日，国家医保局根据该指导意见等有关规定，印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，再次推动支付资格记分管理工作的落地。其中，相关人员主要包括定点医疗机构和定点零售药店的两大类。定点零售药店中的相关人员是为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，包括定点零售药店的主要负责人。

目前，湖南、甘肃、宁夏、四川等多地已开展医保支付资格制度的实施。通过量化管理、动态预警和分级惩戒，构建医保基金安全使用的长效约束机制，引导定点医药机构相关人员从源头上加强诚信意识和自律管理，切实守好用好群众的“看病钱”“救命钱”。

今年1月1日起，国家医保局全面推进基于药品追溯码的严格监管。随着药品追溯码的全量采集应用，医保基金监管进入新时期、新阶段。

3月19日，国家医保局等4部门联合发布通知，要求加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域的采集应用。自2025年7月1日起，医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫码后方可进行医保基金结算，保障公众用药安全，强化医保基金监管。

国家医保局表示，自今年起全面推进“码上”严监管，将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。

去年国家医保局调查发现，哈尔滨四家药店存在大规模伪造特药处方、涉嫌为倒买倒卖医保药品者提供便利等情况，涉及金额超过亿元。

在大数据分析赋能下，电子处方不仅符合处方外配趋势下的治理要求，同时也是加强医保基金监管的有效工具。通过电子处方，可以显著减少伪造处方和非法交易的风险，有助于堵塞现有监管体系中的漏洞。去年10月16日，国家医保局办公室发布《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，要求加快推进电子处方中心建设。自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。