智能筛查出的高可疑度违规病例也可能实为非违规病例，这需要具备以下 两个基本条件： 一是此病例确实具有对智能筛查出的高可疑度违规理由给予申诉的病历证据，即可以从该病历中，尤其是医保结算清单和费用清单之外的病历记载记录信息依据的佐证，从而让高可疑的“疑”得到诠释； 二是医保与医疗机构之间建立良好的平等沟通机制，有便捷的沟通渠道平台和高效的沟通方式。这种沟通，是定点服务协议中甲方“初审发现的疑似违规费用应当通过调阅病历、现场核查等方式核实”的履责，也是五大配套机制中谈判协商机制的体现与实现，可以有力促进医疗医保改革的协同。

　　

以淮安市为例，在DIP系统运行中嵌入智能监管模块，对医疗机构上传的结算单据进行违规筛查，重点对疑似违规的病例（高套分值、分解住院、挂床住院）及其原因推送相应的医疗机构，医疗机构如有异议可对疑似违规病例进行病历佐证材料上传，医保再组织人工靶向审核。基于三年实践，笔者通过以下几类申诉再审核基本排除违规的情形， 列举医疗机构的病历佐证“校正”智能监管由于信息不对称带来的“误判”：

　　

一、信息系统规则库知识库信息不够全面

　　

结算单号：32-------------02

　　

张XX，女，62岁，左鼻流黄水2月入院，诊断为真菌性鼻窦炎

　　

主要诊断：真菌性鼻窦炎

　　

次要诊断：慢性鼻炎,孤立性肺结节,青光眼术后

　　

手术操作：鼻内镜下左侧上颌窦开放+左侧钩突切除术

　　

系统筛查高可疑度违规信息提示：以主要诊断【真菌性鼻窦炎】入组，疑似高套分值单据，高套分值可疑度为77%。依据：必须诊疗完成度0.00%；服务包外费用占比15.52%......（见图1、图2）

　　

　　

图1 患者医保结算清单筛查结果

　　

图2 患者医保结算清单筛查结果明细

　　

医疗机构上传的病历材料佐证：

　　

1、入院记录及病程记录：

　　

现病史及首次病程录中均记载“患者左鼻流黄水2月入院，伴鼻腔异味......”入院诊断为真菌性鼻窦炎。（见图3、图4）

　　

　　

图3 患者入院记录

　　

　　

图4 患者病程记录

　　

2.CT检查报告单：

　　

诊断结论为“左侧上颌窦霉菌感染可能”（见图5）

　　

　　

图5 患者CT检查报告单

　　

3.手术记录

　　

手术名称为“鼻内镜下左侧上颌窦开放+左侧钩突切除术”，符合该疾病手术操作，且与医嘱、明细清单一致：（见图6）

　　

　　

图6 患者手术记录

　　

4.病理检查报告单

　　

病理诊断为“（1）左钩突：慢性炎

　　

（2）左上颌窦：见曲霉菌菌落形成。特殊染色：曲霉菌：PAS染色（+）”

　　

且与出院诊断一致。（见图7）

　　

　　

图7 患者病理检查报告单

　　

综上，经人工审核意见为：该病例高套分值的可疑度推送主要原因是，信息系统对主要诊断【真菌性鼻窦炎】的必须诊疗项目知识库储备有：经鼻内镜鼻窦手术;经鼻内镜鼻窦手术(额窦);经鼻内镜鼻窦手术(筛窦);经鼻内镜鼻窦手术(蝶窦);上颌窦根治术(柯-路氏手术)。此患者的手术操作为“鼻内镜下左侧上颌窦开放+左侧钩突切除术”，未在必须诊疗服务包内知识库中。经咨询专家意见认为该手术符合病种诊断要求，故不判定为高套分值病例，将此手术加入该病种组服务包中,完善知识库信息。

　　

二、住院期间患者有特殊需求而改变治疗方式的

　　

结算单号：32-------------60

　　

患者刘XX，女，22岁，检查发现右附件包块2天入院，诊断为卵巢囊肿，入住某中医院。

　　

主要诊断：卵巢囊肿

　　

手术操作：中药保留灌肠

　　

系统筛查高可疑度违规信息提示：以主要诊断【卵巢囊肿】入组，疑似高套分值单据，高套分值可疑度79%，必要诊疗完成度0.00%，手术诊疗完成0次......存在手术项目为“微波治疗”（见图8、图9）

　　

　　

图8 患者医保结算清单筛查结果

　　

图9 患者医保结算清单筛查结果明细

　　

医疗机构上传的病历材料佐证：

　　

1、MR检查报告单

　　

诊断意见为：1、右侧卵巢囊肿 2、盆腔积液（见图10）

　　

　　

图10 患者磁共振检查报告

　　

2、患者处方信息（见图11）

　　

中药治疗：丹参、夏枯草、牡丹皮鬼箭羽等。

　　

　　

图11 患者处方信息

　　

2、入院记录与出院小结

　　

出院记录中诊疗经过显示：“患者要求保守治疗，予中药桂枝茯苓丸合补肾祛瘀方加活血、桂红灌肠液、微波治疗等化瘀消散促进包块吸收......”出院情况为好转。（见图12）

　　

　　

图12 患者出院记录

　　

综上，经人工审核意见为：该病例高套分值的可疑度推送主要原因是，信息系统对主要诊断【卵巢囊肿】的必须诊疗项目知识库储备有：全子宫+双附件切除术;卵巢楔形切除术;卵巢输卵管切除术;卵巢囊肿剔除术;卵巢切除术。此患者未做上述必须诊疗项目，实际操作项目为“微波治疗”，由出院记录中诊疗经过可知为患者要求保守治疗而予以的口服中药及物理治疗。故不判定为高套分值病例，将该病例入组为“其他未特指的卵巢囊肿保守治疗。

　　

三、突发情况的短期内再次住院

　　

结算单号：32-------------75

　　

患者谢XX，女，80岁，本次住院（2024-5-29至2024-6-6）诊断为骨折，胸部CT：右胸多发性骨折。上一次住院（2024-5-16至2024-5-26），诊断为慢性支气管炎急性加重期。

　　

主要诊断：骨折

　　

手术操作：无

　　

系统筛查高可疑度违规信息提示：以主要诊断【骨折】入组，疑似分解住院单据，分解住院可疑度：78%。依据：与上一次出院时间间隔3天；两次住院用药相似度39.30%；两次住院诊疗相似度60.00%；本次出院诊断骨折 ，上一次出院诊断慢性支气管炎急性加重期。（见图13）

　　

图13 患者医保结算清单筛查结果

　　

医疗机构上传的病历材料佐证：

　　

1、入院与出院记录：

　　

入院情况中记录“患者因右胸跌伤后1天入院，1天前在家洗澡时跌倒，跌伤右胸部，疼痛剧烈，压痛明显......胸部CT2024-05-29：右胸多发性骨折......”（见图14、图15）

　　

　　

图14 患者第二次住院入院记录

　　

　　

图15 患者第二次住院出院记录

　　

3、CT诊断报告单

　　

印象及建议“1、右胸多发性骨折；2、右肺感染；3、右肺结节、钙化灶”（见图16）

　　

　　

图16 患者CT诊断报告单

　　

4、患者第一次住院的医保结算清单

　　

出院第一诊断为慢性支气管炎急性加重期（见图17）

　　

　　

图17 患者第一次住院医保结算清单

　　

综上，经人工审核意见为：该病例分解住院的可疑度推送主要原因是，患者第一次出院后第二天在家洗澡时跌倒，跌伤右胸部，致右胸多发性骨折，因而短时间内的再次住院。患者因有慢性支气管炎，故有部分诊疗相似。审核为合规病例，不属分解住院。

　　

四、因病情突变的短期内再次住院

　　

结算单号：32-------------00

　　

患儿汪XX，男，出生13天，本次住院（2024-12-9至2024-12-16），诊断为新生儿惊厥。上一次住院（2024-12-1至2024-12-5），诊断为新生儿高胆红素血症。

　　

主要诊断：新生儿惊厥

　　

手术操作：无

　　

系统筛查高可疑度违规信息提示：以主要诊断【新生儿惊厥】入组，疑似分解住院单据，分解住院可疑度81%。与上次出院间隔4天，两次住院用药相似度60.00%，本次出院诊断P90.X00（新生儿惊厥），上次出院诊断P59.901（新生儿高胆红素血症）。依据：与上一次出院时间间隔4天；两次住院用药相似度60.00%；本次出院诊断新生儿惊厥，上一次出院诊断新生儿高胆红素血症。（见图18、图19）

　　

图18 患者医保结算清单筛查结果

　　

图19 患者医保结算清单筛查结果明细

　　

医疗机构上传的病历材料佐证：

　　

1、入院与出院记录：

　　

入院时情况为“反复抽搐3天入院......时间为吃奶后1小时......初为每次吃奶后一次，渐加重，抽搐频次增加为每次吃奶后2-3次......”（见图20、图21）

　　

　　

图20 患者第二次入院记录

　　

　　

图21 患者第二次出院记录

　　

2、上次住院信息：

　　

诊断为新生儿高胆红素血症（见图22）

　　

　　

图22 患者第一次住院医保结算清单

　　

综上，经人工审核意见为：该病例分解住院的可疑度推送主要原因是：患者为新生儿，两次住院间隔4天，虽然两次住院间隔时间短，确为第一次出院后突发病情变化。因为是新生儿，基础用药部分相似，但两次因不同病情住院，审核为合规病例，不属分解住院。

　　

五、女性患者因特殊生理期，择期再手术治疗的

　　

结算单号：32------------- 09

　　

患者金XX，女，46岁，因发现子宫肌瘤7年入院，诊断为子宫肌瘤，要求手术治疗。

　　

主要诊断：子宫多发性平滑肌瘤

　　

手术操作：无

　　

系统筛查高可疑度违规信息提示：以主要诊断【子宫多发性平滑肌瘤】入组，疑似低标住院单据，低标住院可疑度：84%。依据：住院32小时，过短；住院费用2523.85元，过低；必须诊疗完成度0.00%；基础诊疗完成度58.82%。（见图23、图24）

　　

　　

图23 患者医保结算清单筛查结果

　　

图24 患者医保结算清单筛查结果明细

　　

医疗机构上传的病历材料佐证：

　　

1、病程记录：

　　

首次病程录（2024-07-01）记载患者病例特点：发现子宫肌瘤7年入院，要求手术治疗。（见图25）

　　

　　

图25 患者病程记录1

　　

2、超声检查报告

　　

诊断提示：多发性子宫肌瘤（FIGO分型：6、4型）（见图26）

　　

　　

图26 患者超声检查报告

　　

3、病程记录：

　　

2024-07-02病程记录中主任查房记录显示：患者今日诉月经来潮，暂停今日手术，予办理出院。嘱，月经干净后来院手术治疗。（见图27）

　　

　　

图27 患者病程记录2

　　

综上，经人工审核意见为：该病例低标入院的可疑度推送主要原因是，信息系统对照主要诊断【子宫多发性平滑肌瘤】的病种组情况，该病例住院时间短、费用低，必须诊疗完成度0.00%，即此患者未涉及对【子宫多发性平滑肌瘤】的必须诊疗项目知识库储备：“宫颈环形电切术;阴式全子宫切除术;经腹阴道联合子宫切除术;腹式全子宫切除术;经腹子宫肌瘤剔除术;粘膜下子宫肌瘤圈套术;经宫腔镜子宫肌瘤切除术;子宫次全切除术;腹壁肿瘤切除术;全子宫+双附件切除术;子宫次全切除术”的手术操作。原因为患者因月经来潮，暂停手术。故不判定为低标入院病例，入组后按超低费用病例折算分值处理。

　　

六、患者病情危重中途转院的

　　

结算单号：32------------- 69

　　

患者姚XX，男，48岁，突发剧烈头痛，头颅CT示颅脑动脉瘤术后右侧颞部蛛网膜下腔出血、右颞叶出血。

　　

主要诊断：右颞叶出血

　　

次要诊断：蛛网膜下腔出血、脑术后

　　

手术操作：无

　　

系统筛查高可疑度违规信息提示：以主要诊断【颞叶出血】入组，疑似低标住院单据，低标入院可疑度80%。依据：该病种本地历史合规单据测算的住院时长在14天左右，该病例患者当日办理了入出院，住院时间过短；住院费用1091.92元，与该病种本地历史合规单据测算的住院总费用12802.20元左右相比过低；必须诊疗完成度0.00%；础诊疗完成度30.00%，服务包内基础药品占比14.46%，服务包内选择药品占比83.33%。（见图28、图29）

　　

图28 患者医保结算清单筛查结果

　　

　　

图29 患者医保结算清单筛查结果明细

　　

医疗机构上传的病历材料佐证：

　　

1、CT诊断报告单

　　

　　

图30 患者CT检查报告单

　　

2、24小时内入、出院记录：

　　

入院情况：患者入院前二小时突发头痛，疼痛剧烈，恶心......出院诊断：1、右颞叶出血；2、蛛网膜下腔出血

　　

诊疗经过示：出现意识障碍、右侧瞳孔散大，复查CT示右颞叶出血增多，建议手术，但风险较高，患者病情危重，可考虑至上一级医院进一步治疗、但途中风险较大，家人商议后要求转上一级医院继续治疗。（见图31）

　　

　　

图31 患者24小时内入、出院记录

　　

3、病程记录

　　

患者出血考虑动脉瘤破裂、风险较大，建议上级医院进一步诊治。（见图32）

　　

　　

图32 病程记录

　　

4、医患沟通记录

　　

谈话内容：患者神志模糊，右侧瞳孔变大......动脉瘤破裂手术风险较大，病情危重，家人商议后决定转上一级医院继续治疗......（见图33）

　　

　　

图33 医患沟通记录

　　

综上，经人工审核意见为：该病例低标入院的可疑度推送主要原因是，该病例主要诊断【颞叶出血】，住院时间短、费用低，原因为患者患者病情危重，医生建议家属要求转上级医院进一步诊治，出院后联系120转运的转院病例，故不判定为低标入院病例，入组后按超低费用病例折算分值处理。

　　

以上举例供读者参考，本文所使用DIP智能筛查系统的信息来源与病历相比存在一定的信息缺失，所以 智能筛查提示的违规只为可疑度较高，有可能因为病历信息的补充而落实为非违规病例。对在DIP系统高可疑度违规（高套分值、分解住院、挂床住院）审核过程中， 如何通过与医疗机构沟通来获取真实、对称的病历信息，再经过人工靶向审核予以是否违规的判定是关键。这种保、医的平等沟通不仅有利于两方信息的对称，对于违规行为的科学判别，也有利于对真正违规的精准打击，医疗机构在心服口服的基础上更加支持医保监管，同时还起到引导医疗机构规范医疗服务行为、提高诊治疾病能力的作用，助推医院的高质量发展。 提高在DIP支付方式中基金结算的科学性与合理性，通过保、医共治共享的新型治理方式，使医保基金得到安全高效使用。

　　

作者 | 王樱 淮安市医保中心主任