前言

　　分级诊疗机制的建立已经成为新一轮医疗改革的关键。本文从分级诊疗制度综合性、系统化角度提出四个方面的制度保障建议，包括：加强基层全科医生培养教育机制、改革基层药品用药制度、和推动医疗服务价格市场化和改革医保资金管理体制机制，以期为分级诊疗制度的相关方提供一些参考。

　　四、现阶段下推进分级诊疗制度的政策建议
 

　　分级诊疗制度是一个综合性、系统性工程，很难短时期内形成，除应在政策本身加大推进力度外，还应着力构建分级诊疗制度的保障机制，以确保分级诊疗制度的实现。

4.1  加强全科医生的培养机制建设
 

　　目前我国的分级诊疗制度集中在纵向医生资源整合、设计相应的转诊制度和激励机制等方面。但相比于国外，我国的基层全科医生的培养尚较薄弱，从分级诊疗长远运行的角度看，建议加强全科医生的培养机制建设。

　　通过对美国、英国等国全科医生培养模式的对比 ,发现典型的全科医生教育包括高等医学教育、毕业后全科培训教育，和继续教育三个阶段。高等教育阶段主要由高等医学院校承担，学制在 5-8 年之间；毕业后教育阶段将对全科和专科进行划分，此阶段培训通过后将授予全科医生资质，时间在 2-3 年之间；继续教育阶段贯穿全科医生整个职业生涯，不断提高全科医生的医疗知识及技术水平。

　　首先，全科医生教育是国外医学生学科教肓的重要组成部分。在美国、加拿大、英国等许多国家 , 几乎所有的医学院校都设有全科医学教学部门，主要负责为在校本科医学生开设全科医学课程 , 同时承担全科医学住院医师训练项目的组织、指导与教学工作。

　　其次，在医学生毕业后，几乎都开展全科医学住院医师训练项目。如在澳大利亚，医学院毕业生要接受培训计划为３年的研究生课程，教学以医院和社区为背景，第一年在综合性大医院进行临床培训，第二、三年在社区全科医疗机构中接受培训和工作，包括基本训练和高级训练。完成培训后，学生须参加由澳大利亚皇家全科医师教育学院组织的统一考试，合格者将获得全科医师执业资格。

　　最后是家庭医生的继续医学教育。例如美国，根据美国家庭医疗专科委员会的规定，要获得家庭医疗专科医生证书，则必须通过严格的考试，而且这种证书的有效期只有6年。在这6年期间必须修满至少300个被认可的继续教育学分，并通过严格的笔试和病历审查，这样才能继续保留家庭医学专科医生资格。以后每6年就得重新认定（考试）一次 ,以保持家庭医生的学术水平和先进性。

　　我国全科医学教育起步较晚，培训的规范化程度需进一步提高。20世纪80年代后期我国引入全科医学，1989年在北京和广州率先成立了全科医学学会，首都医科大学成立了全科医师培训中心，北京宣武区建成了我国第一个全科医学示范区。现阶段我国全科医学的培养模式主要有学历教育、毕业后教育、成人学历教育、岗位培训（转型教育）和继续教育等几种模式。

　　2015年，全国全科医学科执业医师数占所有分科统计的执业医师和执业助理医师总数的比例仅为5.3%，较2010年的5.4%下降0.1个百分点。这一比例与美国的全科医生占全美医生总数的34%，英国、加拿大等国家全科医生数量占医生总数的比例50%以上相比，相差甚远。全科医生长效的人才培养机制亟待系统建立。

　　4.2  改革基层药品用药制度
 

　　另一个阻碍分级诊疗制度实施的因素是我国特殊的基本药物制度。根据之前规定，基层医疗卫生机构只能配备使用基本药物，这样就一定程度上限制了基层医疗服务能力，阻碍了分级诊疗制度中“首诊在基层”的制度落地。

　　可喜的是，2016年开始，各地都根据分级诊疗推进的实际需求，不同程度的推出基层药品用药改革制度。

　　2016年7月，江西省卫生计生委、省发改委、省食品药品监督管理局等8部门联合下发《江西省医疗机构基本药物配备使用管理规定》，明确允许基层医疗机构在医保药品目录中，配备30%至40%的非基本药物，满足慢性病和恢复期转诊患者的用药需求，从而实现基层医疗机构与二三级医疗机构间的用药衔接。

　　2016年8月，北京市卫计委、发改委等四部门联合发布《北京市分级诊疗制度建设2016-2017年度的重点任务》，北京将统一大医院与社区的药品采购目录。2017年，基本医保药品目录的2510种药品全部下放社区。

　　与此同时，宁夏也发布了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务（要点）》。宁夏将医保范围内的部分非基本药物下沉到基层医疗机构使用，引导慢性病患者到基层就诊，建立二、三级综合医院与基层医疗卫生机构可衔接的用药机制。同年9月，河南省卫计委出台《河南省医疗机构双向转诊管理规范（试行）》，基层医疗卫生机构可按照上级医嘱，采购基本医保目录内的非基本药物，保证下转病人用药和治疗的连续性。

　　相信随着我国分级诊疗制度的深入推进，基层用药制度将进一步放开，这也是落实分级诊疗制度，强化基层服务能力的一个重要保障。

　　4.3  推动医疗服务价格市场化
 

　　虽然我国已经颁布了诸如允许医生多点执业、压缩药占比、改革公立医院薪酬等的相关制度，但如要尽快形成医疗服务价格市场化，仍需进一步深化体制机制改革，其中最重要的，即是要明确医疗服务市场供给方和支付方的市场主体地位。

　　医疗服务价格市场机制的形成基础，首先是要确定医疗机构的市场化主体地位。这就涉及到了处于改革深水区的医疗机构“去行政化”这一问题。2016年9月5日，国家卫计委办公厅、财政部办公厅印发《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》。其中要求，2016年推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。

　　公立医院去行政化的关键在于让公立医院取得独立法人地位，这就需要进一步完善医院的法人治理结构，采取“公开选拔”、“社会招聘”等方式遴选院长，实行“院长聘用制”，并进一步推动建立符合市场化的薪酬激励制度，进而促进医疗服务价格的市场化。也只有形成市场化的医疗服务价格，才可以确保私人诊所、医生集团等医生独立职业、自由职业方面的发展。

　　4.4  明确医保支付方主体地位

　　推动医疗服务价格市场化形成机制的另一重要方面，是推动医疗服务支付方的责任主体地位。通过医保经办机构的整合，进一步完善医保资金的管理体制机制，推动形成医疗服务价格的市场化发现机制。

　　如福建三明医改，早在2013年6月，三明市就成立医疗保障基金管理中心（下称“医管中心”），在全国范围内，率先完成对分别隶属于人社、卫计部门的24个医保基金经办机构的整合，实现“三保合一”。三明通过“三保合一”，推动医疗机构从盈利为中心转向治病、健康为中心的作用机制，并有能力通过医保支付的杠杆作用，推动分级诊疗制度的有效形成。

　　综上，分级诊疗制度的建设是一个综合性、系统性工程。除了进一步夯实基层机构的服务能力、明确转诊机制、建立有效的激励约束机制外，应重视信息技术的作用，并在基层医疗服务市场引入民营机构和推动市场化机制的建立。同时在全科医生培养体系、基层用药制度、医疗服务价格市场化和提高医保资金管理机制等角度给予制度保障，加快我国分级诊疗制度的最终建立。

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