今年两会期间，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉表示，“医务人员薪酬不得与创收挂钩”，“医生薪酬一旦与创收挂钩，会造成医疗行为扭曲，比如有些不应开的刀，就有可能开刀……过度医疗，损害患者利益。”朱院长的这一观点，引发了激烈的社会讨论。

众所周知，自2009年启动的新医改，即提出“医疗不允许市场化”，即以盈利为目的的“创收”、“逐利”都与当前医改理念相背，且为贯彻这一理念又继而出台了一系列“破除创收、逐利机制”的配套政策，如，零差率（平进平时，不允许医院通过卖药获利）、集采（试图挤出虚高药价中的回扣空间）等，且17年来全国各地一盘棋严格执行。

朱院长说的“不得与创收挂钩”实际上与上述不允许医疗市场化的医改理念完全一致，那么问题来了，有网友提出了质疑，依照医改政策，医院药品、医用耗材早就零差率了，医生根本就不可能创收，又哪来挂钩一说呢？朱院长怎会犯如此低级的错误？

实际上，朱院长指出当前“过度医疗”等扭曲现象，说得很对，但遗憾的是，朱院长只是看到了乱象，却没有讲明问题的原因，更没有看到问题的本质，进行了错误的归因，开出了错误的“药方”。

朱院长将医疗乱象归咎于“与创收挂钩”，归咎于“市场化”，然而，无数事实早已验证，新医改17年来，正是在“不允许医疗市场化”这一理论下出台的零差率和集采这两项政策导致了回扣泛滥、药物滥用、过度医疗等灾难性后果；实施零差率非但未降低患者医疗支出，反而推动了医药总费用增长；公立大医院依旧是看病贵、看病难的重灾区；不允许市场化、不允许逐利，反倒推动中国公立医院医生地下收入（回扣）占其总收入的70%，总账收入冠绝全球！

更为严酷的是，在所谓主流专家、舆论持续十数年的“引导”下，“医疗不能市场化”“医生收入不能与创收挂钩”“破除医院逐利机制”等诸多观点说辞，似乎成为了社会共识，批判医生“创收”“逐利”也总似乎站在了道德的制高点，让善良的人们把这些话当成了真理。媒体越是曝光过度医疗、医疗腐败等乱象，越是认为这是市场化所造成的，就越要呼吁公立医院“去市场化”。事实上，过度医疗等诸多灾难性问题并不是“市场化”造成的，而是“没有市场化”、“不当管制过多”、“权力搅市场”造成的，背后根源恰恰就在于新医改“去市场化”理论之下所出台的一系列行政化管制，问题的根源即是问题的本身，逐利本就是社会前进的源动力，允许逐利更是我国取得改革开放成就的核心制度所在，如若医改理念政策与基本规律相悖，无数历史经验已鉴证，违背人性和常识必然受到惩罚！

朱院长在如此重要的场合，面对央视镜头，既“巧妙”迎合了当前医改政策，又赚足了全国人民的眼球，不可谓是“名利双收”。朱院长长年在卫生系统主职且曾任多个医院院长，过度医疗、开不应开的刀的根本原因就是基于不以盈利为目的的政策导致地下盈利、不允许市场化倒逼地下市场化所导致的，根本不是考核医生业绩所致，朱院长难道不知道吗？再问朱院长，医生70%的收入来自于地下回扣，医生压根就不关心业绩考核，朱院长果真不知情吗？现在院长查一个关一个，没有一个是冤枉的，心里难道不紧张吗？

恐怕朱院长万万不会想到，自己开的这剂错误“药方”，埋下了巨大的祸根，看起来达到了模糊、转移公众视线的目的，却让一个依附在“去市场化”管制下的地下利益体系更加稳固、长久，让过度医疗等灾难延续并愈演愈烈，甚将拖垮整个国家。

一、“去市场化”理论下出台的一揽子管制，是“过度医疗”等医疗灾难的罪魁祸首

实际上，“医生收入不能与创收挂钩”、“医院、医生不能逐利”等观点是源于“医疗不能市场化”这一自2009年新医改以来引领中国医改的思潮，认为我国看病贵、看病难、医患关系恶化是由于市场化的逐利所致，这也成为有关部门长期以来的宣传“要义”。在这一思潮下，出台了一系列摒弃市场化、提倡行政主导与包办的政策，从中央到地方，至上而下地向全国推行。然而，结果却事与愿违。

一是，给医生按上行政化“枷锁”，既不能反映医生劳动价值，反而养懒养庸，行政化、大锅饭摧毁了基层医疗体系，倒逼大医院人满为患。

通过行政化编制、禁止自由执业的“枷锁”，致使医生无法正常流动，行政编制致使医生收入与级别挂钩，而不与其贡献挂钩，无法体现其应有的劳动价值。在基层，医生“吃大锅饭”不可能有积极性，干好干坏一个样，反而养懒养庸。

同样，在行政化体制下搞“绩效考核”，医生的职业前程全由领导说了算，形成“工资高的不是真正绩效好的”、“关系硬才是硬道理”的扭曲结果，仍让真正的好医生丧失积极性。最为关键的是把基层医生定义为看小病的“小医生”，真实世界是患者生病都会担忧自己是大病，找“小医生”看病肯定不放心，形成了“大病小病奔三甲”、 “基层门可罗雀”的全国现象，诸多地区基层医疗已面临崩溃。

二是，企图“破除逐利”的“零差率管制”，破坏了市场竞争的基本原则，让医疗机构采购价格越高、获利越多，倒逼药企进行“高定价、大回扣”地下竞争，倒逼医院“逐利”更为隐蔽。

有关部门2006年底强制公立医院药品顺价加价不得超过15%，后2009年启动新医改，在全国推行零差率政策。

顺价加价15%和零差率本质上完全一样，都是差价率管制，只不过一个加价率为15%、一个为0，其目的是限制或禁止医院逐利，但与市场经济体制大环境相悖，导致公开的价格竞争机制失灵，倒逼药企开展地下回扣竞争，其结果是“价格合理、无回扣的药品”被“价格虚高、有回扣的药品”所淘汰。其逻辑如下：

（1）“顺加15%”下A、B竞争模拟：

（2）“零差率”下的A、B竞争模拟：

社会在宣传误导下普遍认为“取消加成（零差率）就破除了以药补医，就能解决药品价格虚高的问题”，然而，零差率与顺加15%导致的结果完全一致，破坏了市场竞争的基本原则，让医疗机构采购价格越高、获利越多，倒逼药企只能开展“高定价、大回扣”的地下竞争，让药价虚高、回扣泛滥、过度用药等问题愈演愈烈。

三是，“集采定价”其结果是形成价格“双轨制”，背书虚高价格，让医疗腐败“理所当然”。

所谓“集采”，其本质是由有关部门确定医疗机构的采购价，而不是由市场决定，在市场经济条件下，只要有关部门干预价格就必然形成价格“双轨制”，其结果是政府为虚高、虚低价格背书，使得医生能够放心大胆处方高价回扣药，价格虚低药品没有回扣空间而被取代。

2006年以来，“集中招标、GPO、药交所、带量采购、联盟采购、新药国谈定价”等名词不断翻新，但都没有改变由有关部门确定公立医疗机构药品采购价格的本质，在市场经济条件下，只要有关部门干预价格就必然形成价格“双轨制”：一是有关部门确定的名义价格，二是地下市场交易的实际价格，这是一个被全球证明过的政府价格管制的必然结果。集中采购事先锁定了医院药品采购价，必然破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展“高定价、大回扣”隐性交易的竞争。

有关部门通过所谓的集中采购确定的医院药品采购价格严重脱离市场价值，要么虚高几倍、几十倍乃至上百倍，要么虚低到连生产成本都不够，其根源是采购价由有关部门确定，而不是由市场确定，做了自己不该做的事。更为严重的是，只要有关部门直接确定医疗机构药品采购价格，就必然以政府信誉为虚高价格背书。药价虚高几倍、几十倍乃至上百倍，不但院长可以放心买、医生可以放心用，而且连药企的竞争对手都没有办法举报——因为价格是政府确定的，按照政府确定的高价交易是合法的，以低于政府确定的中标价供货必然损害政府权威，反而是违规的。

四是，“两票制”让虚高药价规避了市场竞争，保护了“高定价、大回扣”的地下体系，让医疗腐败成为常态，每年因过度医疗损失万亿且让老百姓不但花了钱，还丢了命。

有关部门于2017年全面推行公立医院药品“两票制”，试图通过压缩流通环节达到降低虚高药价、打击回扣的目的。然而，虚高的药价并没有因流通环节的减少而降低，虚高程度仍与“两票”前一样，高达几倍乃至几十倍，回扣在“两票”后依旧在医院大行其道且愈演愈烈。造成这一结果的原因在于公立医院的药品采购价是集采确定的，无论是“多票”、“两票”甚至“一票”，最终进入到医院的必须为中标价即医院采购价，减少流通环节无法改变虚高的中标价。“两票制”只是倒逼药厂从原来的“低开”转为“高开”，将原有“洗钱逃税”环节上移至生产企业，所以一夜之间形成了生产企业费用开支高达总销售额65%、全国成立了几十万家CSO公司的怪现象。实际上是企业为了生存，必须继续维系“高定价、大回扣”的营销体系，否则只能关门。

“两票制”的政策结果，一是用行政手段巩固了“高定价、大回扣”的地下利益体系，遏制了药品流通企业之间的价格竞争，让本应在流通环节发现真实价格的功能彻底丧失；二是，“两票制”让流通渠道固化，加剧了价格垄断，让虚高药价愈演愈烈成为常态。全国公立医疗机构药品年采购额达1.3万亿元，其中65%用于（医生、院长、统方、权力部门、洗钱）地下交易，总金额高达8450亿元，不但让老百姓多花了钱，还丢掉了性命。

由上，有关部门通过“集中采购”对公立医院药品的采购价进行实行干预，而“零差率”（平进平出、不允许二次议价）与“两票制”（高开、保护虚高中标价）则巩固强化了政府对医院采购价的干预，这三项政策的联合作用必然导致正常价格竞争机制失灵，倒逼药企搭建“高定价、大回扣”的销售体系，医院和医生则是采购、处方的机制与导向即是价格（回扣空间）越高地下获利越多，使得过度医疗、欺骗式医疗在医院大行其道。

这些事实证明，我国医疗腐败、过度医疗等问题的根源绝不是市场化所致，恰好相反，我国的医疗卫生体制改革并没有遵循“市场化”的原则，而是政府在医疗服务领域的越位，造成了一个畸形的医疗服务体系，不允许医疗市场化的政策倒逼形成了以攻关、回扣为竞争手段的地下市场化，而有关部门则将行政管制的恶果，当做进一步加强行政管制的理由，形成恶性循环。

二、“去市场化”的医改误区，危害重重

（1）医生不逐利，患者遭大殃，“市场化”、“以盈利为目的”反而是构建良好医疗秩序的基础。

2009年的新医改提出“医疗不能市场化”、“医院医生不能以盈利为导向”、“禁止医院逐利（破除医院逐利机制）”，继而在这一理论基础上全面推行“去市场化”的一系列配套政策，在上文阐述中已经表明，这实际上正是医改一系列灾难性问题的罪魁祸首。

事实上，“市场化”、“以盈利为目的”是构建良好医疗秩序的基础，正是“有利可得”才让医生有动力为患者提供服务，患者则通过“用脚投票”来表达对医生的信任与尊重。

医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的，不但不会恶化医患关系，反而形成了良好医患关系。在激烈的市场竞争下，医生才会把患者当上帝。在市场化医疗体制的国家与地区，很少有医患冲突，因为在自由执业的市场机制下，医生彼此之间存在着激烈的市场竞争，这种竞争有利于建立良性医患关系：一方面，竞争迫使医生必须不断提高医疗技术水平，因为水平不高、服务不好就会失去患者；另一方面，医生在竞争中自然优胜劣汰，大大降低了医疗事故的发生概率。

如长庚医院，既是台湾成本最低、效率最高、最能赚钱的医院，也是患者费用最低、服务最好的医院；而公立台大附医，则连年亏损，不受患者待见。盈利是市场的信号，盈利说明有效地使用了资源，亏损则相反，否定盈利，市场机制将无从发挥。

从根本上说，医生对患者的爱，患者对医生的尊重，都来自对自身利益的关切。“逐利”是人之本性，这是不可改变的，也只有“逐利”才能创造并体现价值。在市场交易中，人人都以经济利益为目标才创造了繁荣与进步。市场机制的奇妙之处正是：自利的人们的自利行为，导致了互利的结果，造就了经济发展的奇迹。

斯密说，我们的晚餐并非来自屠宰商、酿酒师和面包师的恩惠，而是来自他们对自身利益的关切，利己才能利人。如果医生的医术和服务质量与其收入挂钩，那么医生自然不敢怠慢病人，因为病人才是上帝。相反，如果与其收入毫无关系，完全指望“医德”约束，那么病人就要遭殃。

从本质上看，在市场经济的今天，我们不允许医疗市场化、不允许医院明处逐利，必然倒逼一个完整的地下逐利、地下市场化体系（禁止正当逐利就必然导致地下逐利，明与暗之间是此消彼长的关系），地下就意味着成本高、腐败、黑暗。我国经48年改革开放的成功经验，即是尊重了人的本性和事物发展的基本规律，实行“放开”、“市场竞争”，正确理解“逐利”，才创造了发展的奇迹。相反，“不以盈利为目的”、“破除逐利机制”等医改理念与人性背道而驰，必然让整个社会付出惨痛的代价。

（2）曲解、滥用“特殊性”。

当前以药品的特殊性为由对医疗机构的药品采购价和购销差价率（零加成）实行管控，这实际上是没有弄清楚药品的特殊性在哪里，结果是假借“医疗特殊性”为有关部门全面干预药品价格制造了“伪学术理由”。事实上，药品的特殊性源于医患信息不对称，在医生诊断疾病、开处方时患者完全依赖于医生，在这种情况下，政府应对药品最高零售限价进行管制。但是，医疗机构向供应商采购药品时，患者并不在场，药品就和其他商品一样，不存在任何特殊性，政府管医疗机构采购价、零差率、两票制就会破坏正常的价格体系，形成“双轨制”，并为价格乱象背书，危害巨大。

（3）把医改问题的黑锅甩给“财政投入不足”。

长久以来，加大对公立医疗的直接投入成为了一种主流共识，一个经久不衰的社会呼吁。然而，在医疗“不能市场化”、“不能逐利”“公益性”的医改理论及这一理论下的制度安排（如“集采定价、零差率”两项价格管制政策）乃至“把医疗当福利、免费医疗”等舆论语言环境之下，医改所遵循的出发点即违背了人的本性和事物发展的基本规律，不允许正当逐利继而形成了地下逐利，不允许医疗市场化继而形成了腐败、浪费的地下市场化，在这种情况下，进一步（不断）加大财政投入，就必然会形成“越投入越浪费（腐败），越浪费越投入的恶性循环”，这一巨大的无底洞将会拖垮整个国家，这在全球国家教训（希腊、委内瑞拉甚至英国……）中屡屡被验证，而遵循了市场原则、反医疗福利化的国家都形成并保有了高效的医疗秩序与健康的医疗产业格局。

①以英国为例，财政无底洞险拖垮整个国家，倒逼“内部市场化”改革。英国从日不落帝国沦为目前三流国家，一个重要原因就是其NHS医疗体系，打着“公益性”大旗不断追索财政拨款，吞噬了巨大的国力和财力。由此，英国在1983-1989年对NHS进行“内部市场化”的改革，建立了竞争性的医师自由执业制度和以私立诊所为主的医疗机构开业制度，政府购买诊所医生的服务，患者“用脚投票”，“谁签约的患者越多，谁的收入就越多”。在这种市场化的激励机制下，优秀的医生竞相到基层开办诊所。英国基层市场化改革的结果是基层诊所用8%的卫生经费提供了90%的基本医疗卫生服务，而NHS的公立医院耗费了92%的卫生经费却仅仅提供了10%的基本医疗卫生服务。如果不是推行了“内部市场化”，英国NHS体系早就崩溃了。

②再以美国为例，高度的医疗市场化促成了一个良性循环的体系。2023年，美国医疗支出对GDP的贡献已达到4.23万亿美元，医疗保健行业不仅提供了大量就业，可观的税收反哺了创新药械产品、创新设备、创新技术的发展，至今仍为全球创新高地，又进一步促进了高质量经济发展，多元化的医疗选择提升了患者的健康可及性。在这一良性循环之下，美国赚了全世界的钱，也为全世界创造了价值。可以说，高度的医疗市场化是让美国能够成为超级强国的一个不为大多数人所知的奥义。

三、给朱同玉院长的建议

1、尽快取消三项不当管制，实施政府只管药品最高零售限价并动态调整。

实际上，解决药价虚高、回扣泛滥的办法其实很简单，那就是尊重常识、尊重人性、尊重规律，取消零差率、政府集采定价和两票制这三项不当管制，尊重并维护正常的市场规则，实施政府只管药品最高零售限价政策。

我国台湾的药价改革充分证明了这一点。台湾在1995年启动的药品价格改革——从政府定价改为政府只管药品的健保支付价、不管医疗机构的药品采购价，尊重并维护医疗机构的自主采购权和定价权，也承认并尊重医疗机构逐利的正当性，实施的结果是台湾的健保支付价平均要比大陆中标价低50%，考虑到医院还有利润，实际采购价要远低于大陆的中标价，根本没有医生收回扣一说。

台湾“允许医院卖药赚钱”、尊重逐利的正当性，为何台湾的药价反而远低于大陆、而且没有回扣呢？在正常市场机制不被政府权力破坏的政策环境下，作为买方的医院有主动压低药品采购价的动力，就会迫使药品供应商开展公开的价格竞争，以底价供货。这种公开的价格竞争，不但对回扣有釜底抽薪之效，规范了医生的用药行为，而且让政府很轻松的获知药品价格的真实信息，便于政府高效、科学、合理的动态调整医保支付价。

2、实行医生自由执业，同时监管医生服务能力与医德。

实行医生自由执业制度，逐步取消医生的事业单位编制，实行“医师执业备案制”，用“自由执业”取代“多点执业”，让医生自由选择行医地点与行医方式，打造医生自由执业的制度环境；有关部门则需将精力转向对医生服务能力监管（包括执业准入、职业培训、医疗质量、服务评估）与医德评价，定期向社会公示评价结果，激励医生不断提高医疗服务水平。

我国“看病难、贵”的根源之一即在对医生身份的不当管控，在于医生不能自由执业；只有解放医生，取消医生的“编制”身份，医生才能成为真正的自由执业者，就能实现医生资源市场化流动，就能实现医生劳动价值和薪酬待遇的合理化，就能促进医生队伍的优胜劣汰，激励医生专注于提高技术水平和服务质量，从而缓解看病难、看病贵以及医患张等一系列严重问题，构建一个公平、有序的医疗服务市场。

3、建议朱院长收回错误的言论，因为正是不允许医疗市场化的政策倒逼形成了以攻关、回扣为竞争手段的地下市场化，而有关部门则将行政管制的恶果，当做进一步加强行政管制的理由，形成恶性循环，过度医疗及医疗腐败必定会愈演愈烈。