【摘要】 

目的：分析比较主要发达国家的国家药品价格政策或措施，为我国药品定价政策改革提供建议。

方法：文献综述和比较法。内容：法国、德国、英国等国家药品价格政策的实施、优缺点等。

结果：国家药品价格政策实施具有综合性；政策的因地制宜；影响药品费用的多因素性；政策实施效果的有限性；直接控制的国家比间接控制的国家药品价格水平低。建议：药品价格改革必须与医疗保险等改革配套；采取多种费用控制措施；药品价格改革不应损害本国医药产业的健康发展；充分考虑政策对卫生服务供方的影响，尤其是对医生既得利益的影响。

关键词：  药品  定价管制  强行降价政策  利润控制政策  参考定价制度  比较定价

        分析比较主要发达国家的药品价格政策或措施的实施背景、政策的优缺点、政策效果，可以为我国药品定价政策改革提供借鉴。

　　1  部分发达国家药品价格管制政策比较

　　11  法国药品价格管理政策法国药品价格管制的主要政策或措施有新药定价管制和上市药品价格变动管制政策、价格削减方案、强行降价制度等。

　　111  实施 

　　法国政府采用了较严厉的药品价格管制政策，对新药定价及上市药品价格的上涨均采取严格的管制。法国对药品价格的调控，由政府价格委员会进行，价格委员会由政府官员和专家组成。对进入医保目录的药品，由厂商与价格委员会协商确定价格。定价标准包括药品的治疗价值、替代疗法的费用、药品市场前景、对新药研究发展已有的投入、对国民经济的贡献大小等。这个价格确定后，只能按确定的价格在市场上零售，不能再有第二种价格。但是，对进入医保目录的药品，必须先由评审委员会先进行评审，评审的关键在于药品的创新程度，等级不同定价也不同，一个等级价格相差30％左右［1，2］。此外，法国政府还实行专家报告制度，即有关专家可以从药理、药效、临床及药物经济学角度，对药品价格实行专家建议的制度。

　　法国政府规定药品的销售价格只有在事先得到政府批准的前提下,才能上涨；政府禁止上市时间短于两年半的药品涨价,期限过后,药品也只能在政府规定的百分比内浮动［1］。

　　此外，法国有一套与药品消费量相联系的价格削减方案，当价格昂贵的药品在财务上威胁到药品的全面补偿时，药品的预算价格就被削减，削减幅度在3%~20%之间。1991年法国曾有一次药品价格的全面削减，当时政府命令所有药品的价格削减25%。

　　此外，法国政府还有一套药品强行降价制度，对制药厂商与政府价格委员会仍达不成降低协议的药品，由政府下令解决，降价幅度达50％。

　　112  优缺点

　　优点  采用严格的药品价格管制政策，法国的药品价格水平低于欧共体的平均价格（见表1）。缺点  ①造成法国与邻近国家对药品成本补偿水平的差异，刺激了药品的进口与再销售，而欧盟国家之间没有贸易壁垒，很难阻止药品从低价格市场向高价格市场的流动，由此影响了药品的供求关系和药品的价格［1］； ②药品的低价格打击了制药公司从事研究和发展的积极性，影响了药品的出口。

　　12  英国药品价格管理政策

 　   英国是采用利润控制政策的主要国家，此外也采取全面药品价格削减、最高限价制度等政策或措施。

　　121  实施

　　在英国，政府与药厂间有药品价格规定协议，政府控制国家卫生服务体系药品的总预算，控制药厂的利润在合理范围内。药厂的获利能力通常以净收益占投资额或销售额的百分率来表示，英国规定药厂的净收益占投资额的17%～21%。药厂的最高利润不能超过目标利润的25%左右,在这个范围内允许制药公司自行制定药品价格，如果超过目标利润25%以上时，药厂就要使药品降价或将超额利润回归社会。每个制药公司具体的目标利润率，根据其以往在英国药品市场长期的经营状况及由此所承担的风险而定。成本的核算主要包括原材料、流通成本、营销成本（限制在销售额的7%～9%）、信息成本、管理成本及研究与开发投资(销售额的20%)。

　　英国处方药品价格的制定，主要是由药品价格调控方案（PPRS）对制药公司总体利润水平的控制来实行间接调控。药品价格调控方案，是由英国医药工业协会作为制药公司的代表，与英国政府签订的一个方案。其首次实施的是1978版方案，现在执行的是1999~2004版的“药品价格调控方案”［2］。

　　英国在1993年曾对药品价格进行了全面削减，销售给国家卫生服务体系的所有药品的价格下调25%,新的价格水平保持3年不变。

2000年8月，英国政府开始对通用药品实行限制最高零售价格，规定销售给社区药房和处方医生用于国家卫生服务体系的药品价格，最高限价政策受国家法律支持，药品的最高限价由英国政府参照药品价格调控方案与历史价格，协调各方面关系来确定［3］。

　　122  优缺点

　　优点  ①英国的药品价格调控方案通过对制药公司总体利润水平的限制,达到控制药品费用的目的。从效果上看,它对药品价格的上涨起到了一定的抑制作用，如1999年英国政府要求成员公司减低不同产品价格,使年平均价格水平降低45%。3年后发现,该项政策使得国民健康服务资金节约8亿英镑。②利润控制政策具有很大的灵活性,使制药公司居于主动地位,也使市场竞争机制更易发挥作用。

　　缺点  利润控制政策对医师临床合理用药没有起到任何作用,不能保证药品资源的合理使用。

　　13  德国药品价格管理政策

　　在药品费用控制政策中德国主要采用参考定价制度，还采用价格削减政策和强行降价政策等。

　　131  德国参考价格政策的背景与实施

　　1989年9月,德国最先开始采用参考定价制度。参考定价制度是制定医疗保险中药品报销标准的一种方法。一般是从药理学或治疗学上具有相等作用的一群药品中，选择其中最便宜的一种药品作为参考药品，将其价格作为该类药品的报销标准。如果所选的其他药品价格超出这个参考价格的标准，其差额由患者自己支付。对于没有参考价格的药品，德国法定保险组织将按制药公司制定的价格支付。

　　在德国符合参考价格制度的药品包括：门诊用药、法定医疗保险制度支付范围的药品、具有相同有效成分的药品、药理作用和治疗效果相等而可以归类的所有药品。为了刺激企业研究开发新药积极性,保护专利权,1996年1月1日以后专利药品不在参考制度范围内。到1993年7月，德国将近一半的保险药品具有参考价格，政府通过简化药品归类过程，希望将70%的保险药品融入到参考价格体系中去。

　　德国药品归类及参考价格的确定分两个阶段。首先联邦保险医生协会和疾病基金联合会成立“联邦委员会”，由它对药品进行归类，随后疾病基金联合会为该类别制定参考价格。对“联邦委员会”和疾病基金联合会确定的归类与参考价格的提案，制药企业和药剂师协会等可以在一定期间内书面陈述自己的意见。为制定参考价格，药品分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级444类。其标准分别为：级别Ⅰ，具有同一有效成分的药品；级别Ⅱ为药理作用、治疗作用类似的药品，特别是化学结构类似的药品；级别Ⅲ为具有同等治疗效果的药品，特别是合剂。

　　至于参考价格的调整，1996年以前德国结合市场指标和回归分析进行参考价格的调整。但1997年5月1日采用了新方法，即捆绑式来修订全部类别的参考价格。关于今后价格的调整，德国卫生行政当局要求交替使用上述两种方式，并每年进行1次。

　　132  参考定价政策的效果及优缺点

　　参考定价政策是一种影响药品价格的费用控制措施。它通常适用于处方药，有些国家适用的药品数量也很有限，这就限制了它对药品总费用的控制作用。

　　效果  德国1988年首先推行参考价格，实施后第1年取得了较好的效果并形成了制度，1989年德国药费增加的趋势暂时性地得到了抑制，1991~1992年间，德国参考价格覆盖的药品药价下降15%，参考定价制度在德国引起了广泛的影响。

　　但是参考价格实施2~3年后，德国药费增加的趋势又恢复了，药品费用上升的速度反而超过政策实施前的年均增长率(见表2)。1991~1992年间，参考价格覆盖以外的药品上升41%。另外，该制度对价格以外影响药费的重要因素，如处方药品数量和品种的变更完全没有影响。

　　由此可见，参考定价政策对药品费用控制的效果是短暂的，其作用似乎也是有限的。单纯运用参考定价的政策是不足以控制药品费用增长的，需要采取其他综合措施。如德国1992年后对医师的药品预算进行总量控制。据德国联邦政府1993年报告，由于采用参考定价制度及其他措施，从1989~1993年，每年减轻保险财政负担15亿马克。

　　优点  ①制定参考价格可以增加病人和医生的费用意识，减少药品报销的费用。由于高于参考价格的药品差额由病人负担，医生有义务向病人说明需要个人承担，所以除了特殊情况外，医生难以开高于参考价格的药品处方，参考价格起了最高限价的作用。②有利于药品降价和药厂间的竞争，降低参考价格覆盖的药品价格。到1997年1月，德国价格高于参考价格的药品，按包装计算占全部品种的66%，按处方计算只占24%。参考价格制度能够将高于该参考价格的、早先开发的药品价格降低到参考价格。③这种制度被推广以后，它通过消除治疗效果相似的不同药品之间的价格差异，提高了药品市场的透明度。

　　缺点  ①未被参考价格覆盖的药品价格在市场中显著上升。②对药品利用等影响处方费用的因素控制作用不大，参考定价政策对药品费用的作用不大。虽然它能够有效地抑制药品公共开支的增长趋势，但这种作用很可能来自药品费用向患者的转移。德国制定参考价格的药品的公共开支在经过短暂的下降之后显示出持续增长的趋势，这主要是由于没有参考价格但在补偿目录范围内的药品销售额上升，冲抵了适用参考价格的药品节省的费用。③参考价格通常适用于处方药，对专利药品和非处方药品不适合，不能应用于创新药品。④一些国家被参考价格覆盖的药品数量有限。

　　14  瑞典药品价格管理政策

　　许多年来，瑞典药品政策面临的主要问题之一是费用控制问题。目前政府采取的药品费用控制措施主要有：药品定价系统、参考定价政策、药品补偿目录、共付制和增加处方者的责任感等。

　　在瑞典，绝大多数卫生服务补贴（包括住院病人的药品费用）是由地方税收支付，而门诊病人的药品费用则由中央财政支出，因此，国家对门诊药费的控制更加严格。1993年1月，瑞典政府开始对大约1 000种药品实施参考定价，参考价格是同组药品中的最低价加10％，药品的实际价格超过参考价格的部分由病人支付。实施参考价格之初，参考定价体系内的药品的价格下降了19％。在1993年末，这部分药品的市场份额(销售额)为13％，到1994年末降至10％。据分析，1993年由于采用参考定价政策而使瑞典政府节省的药品费用大约为4亿瑞典克朗，1994年约为45亿克朗［5］。但一般认为，药品费用节省是瑞典采取了多种控制药品费用措施的结果。

　　15  挪威药品价格管理政策

　　1993年，为控制药品费用挪威引进了参考定价机制，最初目的是为了促使医生和病人选择更加便宜的非专利药，从而节约政府在1993年药品支出的48％，即215亿挪威克郎。此后，参考价格又3次扩大覆盖范围。但1999年以来，由卫生部和挪威经济分析中心(ECON)所做的一次研究表明参考定价体系没有节省费用。1993年的参考定价机制导致该国整体上损失了4 200万克郎，虽然挪威政府节约了4 400万克郎（远低于估计的215亿克郎），但是病人多负担了3 000万挪威克郎，而且管理该系统的医生的成本支出为5 600万克郎。因此，政府决定从2001年1月1日废除该机制［6］。

　　2  对我国药品价格管制的启示

　　从以上研究看出，发达国家药品价格管制政策具有如下特征：药品价格政策实施的综合性；政策的因地制宜；影响药品费用的多因素性；政策实施效果的有限性；直接控制的国家比间接控制的国家药品价格水平低。国家药品价格控制政策比较（略）为此，我国在实施药品价格管制中，应借鉴发达国家的经验，密切结合我国国情，采取综合性的管制措施。

　　21  药品价格改革必须与医保等改革配套

　　发达国家药品价格改革往往与其医疗保险制度的改革紧密结合，这一方面可以促进药品价格改革的实施；另一方面也有利于药品费用的控制。我国药品政府定价应该与职工医疗保险改革和合作医疗等保障制度密切结合，建议医保人员应参与到药品价格决策中，在价格制定中充分考虑医保补偿比例、药品价格对医疗保障金的影响。

　　22  采取多种费用控制措施

　　药品费用的控制是一个综合的系统工程，要从多方面着手，单一的定价政策不能起到很好的控制医药费用的作用，应采取一系列政策和措施，既要有针对消费者，抑制其药品不合理利用的政策（如费用共付、处方费、制定药品报销范围等）；又要有针对处方者，促进医生合理处方的政策或措施（如预算控制、处方信息反馈、用药指南等）；还要有制药公司的积极参与，通过药品价格的适当管制，达到控制药品费用合理增长的目的。

　　23  药品价格改革不应损害本国医药产业的健康发展

　　医药行业作为国民经济的一部分，对国家的经济发展起到了相当大的作用。如果药品价格过低，不能合理补偿生产成本和企业相关研发费用等，这必然打消制药企业的积极性，不利于本国医药产业的发展。我国在药品价格改革过程中，应充分考虑医药产业所起的正面作用，合理确定专利药品和仿制药品之间的差价，鼓励制药企业加快研发，一方面降低不合理的费用，同时也促使国内医药产业的健康发展。

　　24  充分考虑政策对卫生服务供方的影响，尤其是对医生既得利益的影响

　　任何医药价格改革都需要医疗机构特别是医生的配合。医生群体从事的医疗活动属于高技术含量、高风险行业。任何有损医生经济利益，降低其收入和生活水平的改革都需要慎重行事，因为以美国、德国为代表的国家开展了无数次以降低医疗费用为目的的改革，在没有充分考虑医生既得利益的前提下，决大多数以失败而告终。

        参考文献

　　1  陈文 等中国卫生经济，1997，16（10）：51-53

　　2  刘志民 中药研究与信息，2003，5（3）：5-7

　　3  叶露 等中国药房,2005,16（9）：675-677

　　4  胡善联卫生经济研究，1999，（3）：39-42

　　5  成刚卫生经济研究，2001，（9）：28-29

　　6  孔亮 等上海医药,2003,24（4）：178-181