众所周知，「医改」是国家推动医疗行业变革最重要的政策抓手。

从业内公认的「医改元年」1985年算起，我国的医疗改革已经持续近40年，无论是投资者还是从业者，早已习惯了在「医改」政策的指引下稳步前行。

然而最近一年多来，大家似乎对「医改」感觉有些陌生。因为与以往相比，「医改」的整体节奏明显在加快，政府的监管变得越来越严格、细致，而且政策的落地执行更有力也更持久。

这种变化带给企业和从业者最大的困扰，是很难准确分析未来的发展趋势，从而制定与之相匹配的应对策略。

比如，在两票制、带量采购、一致性评价等政策的冲击下，传统的医药流通产业遭到重创，产业链上游的药企和下游的销售终端也面临着出局的压力，只能被迫加速业务创新和转型。即便哀嚎遍野，有关部门似乎都无动于衷，仍然在不断给政策加码。

为什么「医改」会呈现这样的变化呢？

要回答这个问题，首先需要了解我国近40年的「医改」历程。

从1978年「改革开放」算起，我国一共出现了两个大的「医改」周期。第一个周期是从1985年到2008年，第二个周期是从2009年到现在，因此后者又被称为「新医改」。为了行文方便，这里称第一个周期为「医改1.0」，第二个周期为「医改2.0」。

「医改1.0」时代

在进入「医改1.0」时代之前，我国的医疗体系极具中国特色，被世界卫生组织推崇为「世界范围内基层卫生推动计划的模范」。

当时世界大部分发展中国家建设医疗卫生体系，会采取西方模式（或修正的西方模式），然而该模式相对更适合于已经完成工业化的国家。而中国结合自身实际国情创造出的独特模式，启发了其他国家的改革者们发展适合自己的医疗卫生体系，而不是盲目照搬西方模式。

然而这种特殊时代计划经济下的医疗卫生体系，只能提供低水平的健康保障。随着国家经济持续发展，其弊端也日益显现：

• 一方面，在「改革开放」后，生产力和生产关系得到了极大解放，导致维持上述医疗卫生体系的基础逐步消失。（比如农村公社制度解体，「家庭联产承包责任制」兴起）
• 另一方面，城市人口越来越多，医疗资源短缺成为常态，医院的经营管理水平低下，医护人员缺乏工作积极性，服务态度饱受诟病。

在这种背景下，时任卫生部长钱信忠于1979年元旦提出，「要运用经济手段管理卫生事业」。这一言论在当时受到了大量质疑，反对者认为，强调医疗的经济属性会弱化其公益性。不过在汹涌的改革大潮下，反对者的声音并没有阻挡医疗行业探索「市场化」的步伐。财政补助比例下降、医疗服务收费低于成本等实际问题，更是让探索「市场化」成为一种必然选择。

随着1984年第十二届三中全会拉下帷幕，计划经济与商品经济对立的观念被突破，全面的医改工作终于在1985年正式启动。仿照国企改革路子「多给政策少拨款」，本轮医改的原则得以确立：「放权让利，扩大经营自主权，提高医院的效率和效益」。转换经营机制的「协和经验」与后勤服务社会化的「昆明经验」成为改革典型。

在反对者看来，医疗行业的「潘多拉魔盒」就此被打开，导致乱象横生。时至今日仍难以摆脱的「以药养医」，正是在这一时期出现甚至被各方鼓励的。

到了1992年，在卫生部「以工助医、以副补主」的要求下，「医疗服务市场化」的趋势愈演愈烈，除了更加疯狂的「以药养医」之外，还有「点名手术」等大量新式服务被开发出来。

这些变化自然再次引发了争议。在1993年全国医政工作会议上，时任卫生部副部长殷大奎因为明确表示反对「医疗服务市场化」，而被支持改革者抨击为「思想保守，反对改革」。

到了2000年前后，由于地方财政不愿在医疗卫生领域投入，「卸包袱」的想法推动了更极致的医改市场化方案落地：变卖公立医疗机构。辽宁海城、浙江萧山、山东临沂等城市纷纷出售医院和乡镇卫生院。其中最出名的是江苏宿迁，直接变卖了10个公立医院和124个乡镇卫生院，成为国内唯一一个没有公立医院的城市，打造了所谓的「宿迁模式」。

对于「宿迁模式」，业内再次出现激烈争议，因为这被外界视为中国医疗行业「产权改革」的标志。甚至一度有传言称，各级政府只会保留一两家公立医院，民营资本和外资将会对其余医院进行改制，分享国家资本退出后留下的巨大市场份额。

然而想象中翻天覆地的变革并未出现。2005年，由国务院发展研究中心与世界卫生组织联合发布的一份报告，得出了「医改基本不成功」的结论，并指出医改面临困局的主要原因恰是医疗服务市场化，而这是由于政府对医疗卫生事业长期投入不足所导致的，因此「核心问题在于强化政府责任」，随即启动了新一轮医改长达4年的准备工作。

简单回顾这段历史是想说明，在「医改1.0」时代就存在两种截然不同的观点，一方认为应该由政府主导医改，另一方则认为主导权应该交给市场，即所谓的「政府派」与「市场派」。而这两个派系话语权的此消彼长，正是判断一定时期医改政策走向的风向标。

因此在这个意义上，「医改1.0」是随着「市场派」占据上风而正式启动，又随着其失去话语权而终结。

「医改2.0」时代

在一部分「市场派」看来，从1985年开始算起，持续20年的医改没有成功，并不是因为「市场主导」的路线错误，而是因为「市场化不够彻底」。

然而广大民众对于「看病难、看病贵」早已怨声载道，突如其来的SARS更是暴露了公共卫生体系的漏洞，进而加剧了人们对于医疗体系的反思。因此，尽管「市场派」也参与了新一轮医疗改革方案的设计，甚至在讨论中一度仍占据上风，但依然没有改变高层对医疗「回归公益性」的决策。

于是在2009年，新医改正式启动，同时也意味着「政府派」开始掌握话语权。

然而此时摆在「政府派」面前的，是一个极难解决的问题：尽管「市场派」的方案激活了医院的逐利机制，进而出现了各种腐败现象，但客观上也间接承担了医疗改革必要的大部分成本。如果破除逐利机制，那么改革的成本从哪里出？

如果政府投入依然只能负担10%左右的成本，还要求维持现有的医疗服务水平和效率，就意味着公立医疗机构必须想办法支付剩余90%的成本，那么强行破除逐利机制大概只能带来两种结果：要么大批公立医疗机构因为严重亏损被迫关门，引发行业动荡甚至社会危机；要么上有政策下有对策，部分医院和医生依靠过度医疗等不当方式获利，持续伤害甚至摧毁广大民众对整个医疗体系的信任。

正是因为存在这样的医改困局，福建的「三明模式」尽管受到许多业内人士的质疑和抨击，戏称其「强行拉低生产力匹配落后的生产关系」，却依然成为了「医改2.0」时代官方推崇的典型案例。原因其实很简单：在政府没有更大规模投入的前提下，三明通过综合改革的手段实现「腾笼换鸟」，把当地原本即将崩溃的医疗服务体系维持了下来。

而「先维持住，再谋变革」恰好符合现阶段政府未雨绸缪的需求，因此无论是成立国家医保局，还是推动药品集采，都是在官方层面对「三明模式」的力挺。这种先集中资源再统一分配的、带有浓烈计划经济色彩的模式，无疑是整个「医改2.0」阶段的主旋律。

然而，即便是最坚定的「政府派」也深知，在某个小城市试点和在全国大面积铺开，是完全不同的两个概念。「三明模式」自有其局限性，远不可能适配中国所有区域和城市，理论上应该还需要多建立几种不同的模式。

那么，国家大力推广「三明模式」，还有什么更深远的考量呢？

2023年开始，国内开始了声势浩大的医疗反腐，一直持续至今。除了医院院长级别的人物落马，一些政府高官和院士也未能幸免，力度可谓空前。

按照业内人士分析，如果不是因为2019年底突发新冠肺炎疫情，这股反腐风暴可能早就席卷了医疗行业。

因为从2018年成立国家医保局开始，深度改革的时机已经基本成熟。我们甚至可以把「医改2.0」时代就定在2009～2018这十年，此后已经进入了「医改3.0」时代。

在「医改3.0」时代，国家医保局收拢了散落在其他部委的医保基金和管理职权，成为可以协调供（医疗机构）需（患者）双方利益的第三方势力，尤其是可以站在支付方的角度，制衡长期保持强势地位的医疗服务供给方。

然而由于专业特殊性和历史原因，在保持整体稳定的前提下，医疗行业内部的利益链很难被一刀切断，只能选择分而化之、逐个攻破。

• 对医药流通行业的改革，切断的是利益输送渠道。虽然大量中小流通企业被政策严重冲击，但国药、上药、华润等国家队有能力快速承接业务，不仅不会导致巨大的行业波动，反而可以进一步强化国家队对于医药供应链的掌控。
• 推广DRGs / DIP 2.0版本，可以引导规范医生诊疗方案的制定，倒逼医院提升综合管理水平，逐步构建一个标准化程度更高的、支出更可控的医疗服务体系。
• 开展大规模的医疗反腐，可以有效震慑一部分既得利益者，打击贪腐的嚣张气焰。同时设置廉政账户，既可以收缴大量非法收入充实国库，又等于迫使一部分专家医生缴纳投名状，为后续的深度改革减少阻力。
• 下一步将全面推广的「年薪制」和「绩效改革」，则是剑指长期以来形成的上级医生对下级医生「命运」的掌控，夺回上级医生手中紧握的「分配权」，摧毁一个个小型的利益共同体，一定程度上解放青年医生。

简而言之，在「医改3.0」时代，国家大力推广「三明模式」的深层次目的，是尽快完成在宏观、中观、微观层面的「全方位收权」，才能真正推动自上而下的医疗改革。如果不能完成对整个体系的有效控制，那么既得利益者很容易做到「上有政策下有对策」，导致改革无疾而终。

至于「政府派」和「市场派」的路线之争，最终必然是殊途同归，倒也不必纠结。就像「市场派」的代表人物、经济学家周其仁所说，「我不在乎被划入哪一派。关键是改革能否实现人人享受支付得起的医疗卫生服务这个目标。」

参考资料：

1、杨燕绥 刘懿，全民医疗保障与社会治理：新中国成立70年的探索，《行政管理改革》2019年第8期

2、张振忠，《医保支付制度与公立医院综合改革》

3、陶鹰，新医改前的医疗卫生体制改革，《人口与计划生育》2018年第4期

4、薛海宁 郑雪倩，医改45年历程回顾与前瞻，《中国经济报告》2024年第1期

5、李玲，探索中国式医疗保障制度—三明医改实践，《三明日报》2024年4月26日

6、陈美霞，大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革，Blackwell Companion to Medical Sociology，2004年